С присвоением квалификации «Фельдшер-акушер. Помощник врача по амбулаторно-поликлинической

Помощи» по специальности 2-790101 «Лечебное дело»

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии)    ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома, дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение    женат, свидетельство о заключении брака III-АК № 830000, выдано 17 мая 2019

(женат (холост), замужем (незамужняя),

Года Отделом регистрации актов гражданского состояния о браке – дворец бракосочетания №2

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Комитета по делам записи актов гражданского состояния Правительства Санкт-Петербурга

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	Бабарико Софья Викторовна	29.11.1992 года рождения, город Владивосток, Российская Федерация	Российская Федерация	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Маршала Казакова, дом 00, корпус 1, литера А, квартира 00	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Московский проспект, дом 00, Общество с ограниченной ответственностью «ХХХХХ»
мать	Закаврашова Татьяна Викторовна	09.05.1974 года рождения, город Гомель, БССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Гомельская область, Буда-Кошелевский район, агрогородок Коммунар, улица ХХХХ, дом 00	Республика Беларусь, город Гомель, улица Федюнинского, дом 00 «Гомельская областная ХХХ больница»
отец	Закаврашов Владимир Федорович	15.04.1963 года рождения, БССР

Умер 04 ноября 2012 года

дочь Закаврашова Полина Викторовна 01.11.2019 года рождения, город Санкт-Петербург, Российская Федерация Российская Федерация Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Маршала Казакова, дом 00, корпус 1, литера А, квартира 00 не организована брат Закаврашов Станислав Владимирович 27.03.1997 года рождения, поселок Коммунар, Буда-Кошелевский район, Гомельская область, Республика Беларусь Республика Беларусь Республика Беларусь, Гомельская область, Буда-Кошелевский район, агрогородок Коммунар, улица ХХХХ, дом 00 не работает

Других родственников не имею

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу) ⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
05.2016	06.2016	Студент очной формы обучения Учреждения образования «Гомельский государственный медицинский колледж»	Республика Беларусь, город Гомель, улица ХХХ, дом 0
Продолжение в Приложении 1

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации) ⁷ заработная плата по основному месту работы

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	000 000 рублей 87 копеек
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹
 не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в

указанный период, и его код по ОКВЭД)

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰

 

Не осуществляю

 

 

 

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹   не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

 780000000000, присвоен 23.10.2019 года, Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 27

 по Санкт-Петербургу

22. Владеете ли русским языком    русским языком владею свободно, аттестат об общем среднем

 образовании А № 1580000, выдан 12 июня 2013 года, Государственным учреждениемобразования

(документ, подтверждающий сведения,

 «Коммунаровская средняя школа Буда-Кошелёвского района» Гомельской области Республики Беларусь

его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, не призван на военную или на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

 альтернативнуюгражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

 

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ¹²

 Постоянно зарегистрирован с 12 апреля 2021 года бессрочно, по виду на жительство 83 №0000000 выдан

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

  07.04.2021 года, ГУ МВД России по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области сроком действия

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

 бессрочно, по адресу: город Санкт-Петербург, улица Маршала Казакова, дом 00, корпус 1, литера А,

Квартира 00

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
Не выезжал

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹³

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)

 особого статуса не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением    с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату

 дате обращения с заявлением, не выдворялся

постановления о выдворении, решение суда)

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства        на военной службе, на службе в органах

(если да, то указать где,