ХХ сентября ХХХХ года Отделом ЗАГС Приморского района, город Санкт-Петербург, Российская Федерация

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

 

 

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
жена	Заболотникова Виктория Игоревна	ХХ.ХХ.ХХХ года рождения, город Костюковичи, Могилёвская область, Республика Беларусь	Республика Беларусь	Российская Федерация,  город Санкт-Петербург, улица Парашютная, дом хх, корпус 1, строение 1, квартира ххх	не работает
мать	Заболотникова Светлана Анатольевна	ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, село Запрудное, Алуштинский район, Украина	Республика Беларусь	Российская Федерация,  город Санкт-Петербург, улица Парашютная, дом хх, корпус 1, строение 1, квартира ххх	не работает
отец	Заболотников Игорь Александрович	ХХ.ХХ.ХХХгода рождения, город Витебск, Белорусская ССР	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Гомельская область, город Речица, переулок Цветочный, дом хх	ООО «Фортум Бел», продавец-консультант
сын	Заболотников Леон Антонович	ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, город Санкт-Петербург, Российская Федерация	Республика Беларусь	Республика Беларусь, Могилёвская область, город Костюковичи, микрорайон Молодёжный, дом хх, квартира хх
сестра	Малыгина Виктория Игоревна	ХХ.ХХ.ХХХХ года рождения, город Витебск, Республика Беларусь	Российская Федерация	Республика Беларусь, Могилёвская область, город Костюковичи, микрорайон Молодёжный, дом хх, квартира хх	не работает

 

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2015	11.2018	Веб-разработчик, ООО «ххх»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Миллионная, дом хх, помещение ххН
11.2018	По настоящее время	Руководитель направления разработки, ООО «ххх»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Кропоткина, дом х, литера х, помещение хх

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶   заработная плата по основному месту работы

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁷

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	ххх ххх рублей 89 копеек
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею

 

 

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁸
 не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в

указанный период, и его код по ОКВЭД)

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ⁹

 

Не осуществляю

 

 

 

 

 

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹⁰ не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

 ххххххххххх, выдан 24.03.20хх года, Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 19

 по Санкт-Петербургу

21. Владеете ли русским языком    русским языком владею свободно, аттестат об общем среднем

 образовании А № хххххх, выдан 11 июня 20хх года, учреждениемобразования «Государственная

(документ, подтверждающий сведения,

 общеобразовательная средняя школа № хх города Витебска»

его номер, дата и место выдачи)

22. Отношение к воинской обязанности военнообязанный, не призван на военную или на

(военнообязанный или невоеннообязанный,

 альтернативнуюгражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления

не призваны ли на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

23. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства[9]¹¹

 с хх февраля хххх года зарегистрирован по адресу: город Санкт-Петербург, улица Парашютная, дом хх,

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего

 корпус 1, строение 1, квартира ххх по виду на жительство 82 № хххххх выдан 19.02.хххх года ГУ МВД  

указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

 России по городу Санкт-Петербургу и Ленинградской области

 

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта

24. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹²

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

25. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом)

 особого статуса не имею

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

26. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением    с территории Российской Федерации в течении пяти лет, предшествовавших

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату

 дате обращения с заявлением, не выдворялся.

постановления о выдворении, решение суда)

27. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства        на военной службе, на службе в органах

(если да, то указать где,