В гражданстве Российской Федерации не состояла

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в

(если да, то когда и в какой орган,

гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской Федерации не обращалась

какое было принято решение)

 

 

8. Утратил силу⁵

 

9. Национальность  белоруска

(указывается по желанию)

10. Вероисповедание  православие

(указывается по желанию)

11. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

образование высшее, квалификация «Магистр» по направлению «Наземные транспортно- технологические комплексы» с присвоением специального звания «Магистр-инженер», Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет» г. Санкт-Петербург в 2014 году, диплом магистра 000000 000000, регистрационный номер 000/00, дата выдачи 00 июня 2014 года

 (наименование и реквизиты документаоб образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение  замужем, свидетельство о браке III - AK № 000000, выдано

(женат (холост), замужем (незамужняя),

00.00.2017 года, выдан Отделом регистрации актов гражданского состояния о браке – дворец бракосочетания № 2 Комитета по делам ЗАГС Правительства Санкт-Петербурга

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
муж	аааа	00.00.1992 года, город Брянск, Российская Федерация	Российская Федерация	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, дом 000, корпус 0, литера 0, квартира 0	Акционерное общество «ааааа», Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Ватутина, дом 0, литера 0
Далее смотреть приложение 1 к пункту 14

_____________________

5. Утратил силу.

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
апрель 2016 года	ноябрь 2016 года	исполнительный директор, общество с ограниченной ответственностью  «ааааа»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица Салова, дом 00, корпус 0, литера 0
декабрь 2016 года	февраль 2017 года	не работала, не училась	Республика Беларусь, город Витебск, улица Правды, дом 00, квартира 00
февраль 2017 года	май 2017 года	не работала, не училась	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Придорожная аллея, дом 00, квартира 000
май 2017 года	июль 2017 года	не работала, не училась	Республика Беларусь, город Витебск, улица Правды, дом 00, квартира 00
август 2017 года	апрель 2018 года	не работала, не училась	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Придорожная аллея, дом 00, квартира 000
апрель 2018 года	по настоящее время	не работаю, не учусь	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, Пискарёвский проспект, дом 000, корпус 0, литера 0, квартира 00

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ доход по основному месту работы,

 

доход по основному месту работы супруга, ежемесячное пособие по уходу за ребёнком до   достижения им возраста полутора лет

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	не имею
2. Доход от иной деятельности	не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	не имею
6. Доход по основному месту работы супруга	1000000 рублей 00 копейки

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁹
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰

 

Не осуществляю

 

 

 

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹¹  не осуществляю

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

000000000000, выдан 00.00.0000 г Межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы № 00 по Санкт-Петербургу

 

22. Владеете ли русским языком   русским языком владею свободно, диплом магистра 000000 000000, регистрационный номер 000/00, выдан 00 июня 2014 года Федеральным государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет» г. Санкт-Петербург

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности  невоеннообязанная, на военную или

(военнообязанный или невоеннообязанный,