Лицевая сторона наряда-допуска формы ЭУ-115

Дорога ___________                                                                                                                                                                                                   

Дистанция электроснабжения_____________                     Соблюдай правила безопасности

Подразделение ___________________

                                                                             НАРЯД-ДОПУСК №___________ Заявка № _________

на производство работ на контактной сети, ЛЭП, ВЛ и связанных с ними устройствах   Карта тех. процесса (ППР) № _________

Производителю работ______________________________________________ с бригадой в составе ______________чел.

                                                                   (фамилия, инициалы, группа)

Ответственному руководителю работ                                                                                                                                                                                   

 

Наблюдающему                                                Допускающему                                        поручается выполнить на                                               

                                         ^{(фамилия, инициалы, группа)                                         (фамилия, инициалы, группа)                                                   (контактной сети, ЛЭП-6-35 кВ, ВЛ до 0,4 кВ)}

следующие работы:                                                                                                                                                                                                                                                                                                                  Таблица 1

№  п/п	Категория (со снятием напряжения и заземлением, под напряжением и др.), и условия (на высоте, с выдачей запрещения, предупреждения на поезда,  с ограждением, с установкой шунтирующих перемычек и т.д.) производства работ. Краткое содержание работ с указанием зоны и места работы (перегон, станция, путь, номер секционного изолятора, номера опор)	До начала работ необходимо выполнить следующие переключения, связанные с обеспечением безопасности работ			Установить заземления (место, количество)	Дополнительные меры безопасности (указываются места, где запрещается производство работ, что остается под напряжением, опасные места, закрытие путей и съездов и т.д.)
		Наименование станции, подстанции, перегона	Включить	Отключить
1	2	3	4	5	6	7

 

С применением подъемных сооружений                                                                                                                                                                                                                                                                    

                                                                                                                                                                                    ^{(указать какие)}                                                                                                                    

                                                                                                                                                                                                                                                Таблица 2

Изменения в составе применяемых подъемных сооружений	Включены в состав применяемых подъемных сооружений (указать какие)	Исключены из состава применяемых подъемных сооружений (указать какие)	Дата, время	Разрешил (подпись) Ознакомлен (подпись)

Оборотная сторона наряда-допуска формы ЭУ-115

 

Оформление ежедневного допуска к работе

Рабочее место подготовлено. Целевой инструктаж произвел. Допуск к работе.

 

(заполняется производителем работ)

 

 

             

Таблица 3

     

Таблица 6

1

2

3 4 5 6 7 8 9 10 11  

Допущены к работе

Окончание работ

Место работы

                          Дата, время № приказа ЭЧЦ (согласование)

Подпись производителя работ

Дата, время

№ уведомления ЭЧЦ

Подпись производи-теля работ

Дата

                               

 

 

 

 

Время

                         

 

 

 

 

 

 

Отв.рук. работ (подпись)

                         

Произв. работ (подпись)

                         

 

 

 

 

 

 

Допускающий (доп.)

                         

Таблица 4

       

№

Состав бригады

(Ф.И.О.)

С

характером работ ознакомлен

Целевой инструктаж от допускающего

С характером работ ознакомлен, целевой инструктаж от производителя работ получил, допуск произвел

     

 

 

 

 

Дата Дата Дата Дата Дата Дата Дата Дата Дата Дата  

 

                     

Наряд действителен до                                                      (дата)

Время Время Время Время Время Время Время Время Время Время  

Наряд выдал, целевой инструктаж произвел

                      Подпись Подпись Подпись Подпись Подпись Подпись Подпись Подпись Подпись Подпись  

 

(дата, должность, Ф.И.О, подпись)

  1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14  

Наряд и целевой инструктаж получил

                                доп.   –                      

(подписи производителя, ответственного руководителя работ, допускающего, дата)

                             

Наряд и целевой инструктаж передан по телефону ___ч.___ мин._____(дата)

                                                           

(должность, фамилия, инициалы передавшего наряд, дата)

                             

Наряд и целевой инструктаж получил

                                                           

(подпись производителя, ответственного руководителя работ, допускающего, дата)

                             

Наряд продлен «___»_______________________20 г.

                                                           

(подпись выдавшего наряд, дата)

     

 

Изменения в составе бригады

   

Таблица 5

 

Производитель, ответственный руководитель работ, допускающий

№

Из бригады выведен

В бригаду введен

Дата,

Разрешил

Подпись

  (Ф.И.О., группа)

(Ф.И.О., группа)

время

(Ф.И.О., подпись)

(производитель работ)

 

(подпись, подпись, подпись)

1 2

3

4

5

6

 

Работа окончена

   

 

 

 

     

 

 

 

 

(дата, подпись производителя, ответственного руководителя работ)

   

 

 

 

 

Наряд проверен

   

 

 

 

     

 

 

 

 

(дата, подпись, Ф.И.О. проверившего наряд)