Перивисцерит (спаечная болезнь)

После длительного оперативного вмешательства на органах брюшной полости почти всегда образуется выраженный спаечный процесс. Не является исключением и чрезбрюшинная экстирпация желудка. Но не всегда наличие спаечного процесса в брюшной полости имеет клиническое проявление. Термин  «перивисцерит»,  ранее предложенный Г.Ф. Марковой, в настоящее время можно назвать «спаечной болезнью»  в различных ее клинических вариантах.

Диагноз перивисцерита ставится на основании следующих признаков: распирания и вздутия живота, локальных или разлитых болей, усиливающихся после еды, урчания, переливания в кишечнике без расстройства стула. Характерно локальное вздутие отдельных кишечных петель, определяемое пальпаторно или даже визуально.

Картина перивисцерита при рентгенологическом исследовании характеризуется расположением кишечных петель в виде конгломерата вблизи межкишечного анастомоза или «причудливой» фиксацией кишечных петель. При развитии кишечной непроходимости появляются клиническая и рентгенологическая картина ОКН.

Изменения общего характера

Демпинг-синдром.  Так же, как и после операции резекции желудка, после гастрэктомии наблюдаются различные функциональные расстройства, в том числе и демпинг-синдром. Однако в данном случае их тяжесть усугубляется. Подробные сведения об этом синдроме приведено в разделе пострезекционных синдромов.

Анемия.  Желудок принимает активное участие в регуляции кроветворения. В 1900 г.  Deganello впервые описал больного, у которого после гастрэктомии по поводу рака развилась железодефицитная анемия. Moynihan (1911) наблюдал больную, которая умерла от тяжелой анемии через 4 года после гастрэктомии.

Известно, что желудок участвует в обмене витамина В₁₂ и железа, которые необходимы для нормального течения процессов гемопоэза. В 1929 г. Кастл с успехом применил для лечения больных пернициозной анемией мясо, обработанное желудочным соком здорового человека. Исследователь предположил, что терапевтическое действие получено в результате стимуляции гемопоэза внешним фактором,  содержащимся в белке мяса, который соединился с внутренним фактором,  вырабатываемым слизистой оболочкой желудка.

Позже была расшифрована природа этих факторов. Исследования Гласса методом электрофореза, проведенные в 1952 г., позволили определить природу внутреннего фактора, названного гастромукопротеином. Внешним фактором оказался витамин В₁₂. О.Б. Макаревич и Н.А. Краевский доказали, что внутренний фактор вырабатывается слизистой дна и тела желудка, соответственно зоне распространения главных желез.

Известная схема Кастла: внутренний фактор + внешний фактор = гемопоэтин, в связи с уточнением природы этих веществ, приобретает следующую структуру: «фундальный секрет» (гастромукопротеин) + витамин В₁₂ (цианокобаламин) =белково- В₁₂-витаминный комплекс (протеин-цианокобаламин).     

Витамин В₁₂ получен в кристаллическом виде в 1948 г. в Англии Смитом и в США Риксом.

Источник витамина В₁₂ для здорового человека пища.

Обычно агастрическая анемия развивается через несколько лет после операции. Она может быть железодефицитной и В₁₂-дефицитной. Кроме дефицита железа и витамина В₁₂, эндогенного В₁₂-авитаминоза (витамин В₁₂ не всасывается), играют роль также нарушения питания, гиповитаминоз, воспалительные и атрофические изменения слизистой оболочки кишечника.

Обычно впервые 2-3 года после гастрэктомии возникает гипохромная железодефицитная анемия. Через 7-8 лет развивается пернициозная анемия с характерными изменениями крови, явлениями глоссита, фуникулярного миелоза.

Истощение.  Стойкое, иногда прогрессирующее истощение – основная жалоба почти всех больных, перенесших операцию полного удаления желудка. Значительная и стойкая потеря в весе нередко врача и больного приводит к мысли о возможном метастазе или рецидиве опухоли.

Причины стойкого и выраженного снижения веса у больных, после гастрэктомии, до сих пор недостаточно выяснены.

Предполагают следующие факторы:  

1) малая калорийность пищи;

2) недостаточное ее усвоение (от нарушения переваривания, пониженного всасывания или ускоренной моторики кишечника);

3) нарушения тканевого обмена за пределами пищеварительной системы.

Но доказано, что большинство больных, перенесших гастрэктомию, не страдают отсутствием аппетита. Они полностью съедают суточный рацион, физиологически полноценной по химическому составу и калорийности. Тем не менее, прибавка в весе у больных относительно не велика. Г.Ф. Маркова считает, что у больного после полного удаления желудка вне зависимости от причины операции (рак или доброкачественное заболевание) наиболее ярко выражены изменения специфически-динамического действия пищи, обусловленные отсутствием желудка как резервуара, а также перерезкой блуждающих нервов. Исходя из предположения, что каждый прием пищи у больного после гастрэктомии связан со значительно большими энергетическими затратами, чем у здоровых людей, то можно прийти к определенному выводу: принятая и усвоенная пища у этих больных расходуется неэкономно – она в меньшей степени идет на пластические цели и в большей на энергетические затраты. И в этом, возможно, одна из причин стойкого и значительного истощения у больных после гастрэктомии.

У большинства больных отмечаются выраженная физическая слабость, повышенная утомляемость, иногда полное бессилие, потеря интереса к жизни, резкое снижение трудоспособности. Больные жалуются на плохой сон, ухудшение памяти, повышенную раздражительность. Характерен внешний вид больных: кожа несколько пигментирована, сухая, тургор ее снижен, заметна атрофия мышц.

Со стороны сердечно-сосудистой системы отмечаются явления сердечно-сосудистой недостаточности.

Характерно также снижение функции половых желез. У женщин перенесших гастрэктомию, наблюдается нарушение менструального цикла, наступает ранний климакс. Отмечаются явления гиповитаминоза А, В, С и снижение устойчивости организма к простудным инфекционным заболеваниям и туберкулезу.