К нестабильной стенокардии относя т следующие клинические формы ИБО:

1) Впервые возникшую стенокардию напряжения и покоя (стено­кардия dе novo) с анамнезом заболевания не более 1 мес.

2) Прогрессирующую стенокардию напряжения — учащение при­ступов стенокардии напряжения, увеличение их интенсивности и продолжительности при одинаковой или более легкой физической и эмоциональной нагрузке.

3) Постинфарктную, возвратную стенокардию, развившуюся в ранний период после инфаркта миокарда (через 10-14 дней), особен­но если она носит характер стенокардии покоя.

4) Стенокардию Принцметала в стадии обострения, если после­дний приступ был не позднее чем 1 мес. назад.

 

Клиника

В настоящее время нет четких диагностических кри­териев, позволяющих разграничить нестабильную стенокардию и обо­стрение ХИБС, хотя эти два состояния имеют различный прогноз и, следовательно, требуют дифференцированного подхода к выбору ле­чебной тактики.

К нестабильной стенокардии относят период резкого обострения ИБС, отличительными особенностями которого являются измене­ние обстоятельств, вызывающих болевой синдром, его продолжитель­ность и прогноз.

К этим особенностям прежде всего следует отнести появление длительных интенсивных болевых ощущений без увеличения физических или эмоциональных нагрузок или же при полном отсутствии видимой причины их возникновения, включая отсутствие предшествующего выраженного повышения АД.

Следует учесть, что риск развития острого крупноочагового инфаркта миокарда наибо­лее высок в течение 4 нед с момента обострения.

В тех случаях, когда боль не удалось купировать или уменьшить, говорят о тяжелой, рефрактерной к терапии, но уже стабильной сте­нокардии.

Простое учащение приступов при нагрузке и даже усиле­ние болевого синдрома при длительном анамнезе ИБС скорее всего следует рассматривать как обострение ХИБС, а не как нестабильную стенокардию.

Вместе с тем изменяющийся характер болевых ощу­щений — учащение, увеличение продолжительности и интенсивнос­ти приступов стенокардии, развивающихся без увеличения физичес­ких или эмоциональных нагрузок или без выраженного предше­ствующего повышения АД должен насторожить врача и побудить его к активным действиям.

О дестабилизации течения стенокардии свидетельствуют следу­ ющие основные признаки:

1) увеличение частоты, продолжитель­ности и интенсивности приступа стенокардии напряжения и по­коя, не связанное с предшествующим физическим или психичес­ким перенапряжением или повышением АД;

2) присоединение сте­нокардии покоя к приступам стенокардии напряжения;

3) возникновение ночных приступов, сопровождающихся удушьем, слабос­тью, потливостью;

4) снижение эффективности нитроглицерина и пролонгированных нитратов;

5) появление изменений на ЭКГ во время или после приступов, которые не отмечались ранее;

6) появ­ление стенокардии покоя в ранний период после инфаркта мио­карда (через 10-14 дней);

7) впервые возникшая стенокардия с анамнезом не более 1 мес., особенно если она носит характер стено­кардии покоя.

Изменения на ЭКГ при нестабильной стенокардии, как и при ХИБС, часто неспецифичны. Однако при нестабильной стенокар­дии нередко наблюдаются преходящие изменения сегмента S Т и зубца Т, отражающие чаще всего субэндокардиальную ишемию миокарда.

Регистрация ишемических изменений на ЭКГ во время ангинозного приступа в сочетании с субъективной симп­томатикой дестабилизации течения стенокардии свидетельству­ет о прогрессирующем ухудшении коронарного кровообращения, то есть об острой коронарной недостаточности.

При нестабиль­ной стенокардии изменения на ЭКГ могут совпадать с болевыми приступами или следовать за ними.

К наиболее достоверным ишемическим изменениям относят: депрессию сегмента ST горизонталь­ного или косонисходящего типа (1-2 мм), элевацию сегмента ST (встречается значительно реже) в сочетании с изменениями зубца Т или при выраженном смещении без него, а также появление изменений (высоты, формы, полярности или углубление инверсии) зубца Т.

На преходящую ишемию миокарда при нестабильной стенокар­дии указывает появление:

— отрицательного коронарного зубца Т с амплитудой не менее 2 мм в отведениях I, II, аV4-V6 или II, III, аVF, либо V2-V6;

— двухфазного зубца Т (+-) с отрицательной фазой более 1 мм, чаще всего в отведениях V2-V6;

— равностороннего, высокого, заостренного зубца Т в отведениях V2-V6.

Эти изменения могут сохраняться от нескольких минут до 2-3 сут и заканчиваться либо восстановлением исходной ЭКГ, либо развитием инфаркта миокарда.

Не всегда отмечается параллелизм между тяжестью клинических проявлений и изменениями на ЭКГ.

При типичной симптоматике коронарной недостаточности ЭКГ мо­жет оставаться нормальной.

Частота выявления ишемических изме­нений при нестабильной стенокардии составляет около 85%.

Во время болевого приступа нередко возникают нарушения сер­дечного ритма (пароксизмальные тахикардии, желудочковые и предсердные экстрасистолы, мерцательная аритмия) и проводимости (атриовентрикулярные блокады, блокады ветвей левой ножки пучка Гиса).

Вне болевого приступа правильно оценить изменения на ЭКГ помогают сравнение с данными предшествующих исследований и знание клинической симптоматики заболевания.

В сомнительных случаях в целях уточнения диагноза нестабильной стенокардии I можно прибегнуть к провокационным пробам (дипиридамоловая проба, чреспищеводная электростимуляция сердца), а также к 24-72-часовому (холтеровскому) ЭКГ-мониторингу.

После стаби­лизации состояния, особенно при впервые возникшей стенокар­дии, целесообразно сделать пробу с дозированной физической на­грузкой (велоэргометрия) с диагностической целью.

Симптомы нестабильной стенокардии могут исчезнуть либо она переходит в стабильную стенокардию.

Возможны также инфаркт миокарда или внезапная смерть, которая наступает вследствие же­лудочковых аритмий, вызванных ишемией миокарда.

Таким обра­зом, нестабильная стенокардия является наиболее частой, но не един­ственной формой предынфарктного синдрома.

О частоте перехода не­стабильной стенокардии в инфаркт миокарда можно судить по дан­ным как проспективных, так и ретроспективных исследований.

По данным Роттердамского исследования, проведенного одновременно в 14 центрах, частота инфаркта миокарда и летальность среди боль­ных нестабильной стенокардией были в 3 раза выше, чем при ста­бильном течении стенокардии, причем наибольшая частота ослож­нений отмечена в течение 1-го месяца.

Вероятность развития инфаркта миокарда при различных клини­ческих формах нестабильной стенокардии неодинакова.

Наиболее вы­сокий риск развития инфаркта миокарда отмечен при постинфаркт­ной возвратной стенокардии и при впервые возникшей стенокардии, особенно если она появляется в состоянии покоя и сочетается с из­менениями конечной части желудочкового комплекса или аритмия­ми.

Менее высок риск развития инфаркта миокарда при прогресси­рующей стенокардии напряжения.

Своевременное выявление неста­бильной стенокардии как продромального синдрома, предшествую­щего развитию инфаркта миокарда, и интенсивные лечебные мероп­риятия в данный период могут значительно улучшить прогноз и сни­зить летальность.

ЛЕЧЕНИЕ СТЕНОКАРДИИ