Разрешение на производство работ в охранной зоне магистрального газопровода

Место производства работ____________________________________

(наименование газопровода или его сооружения, его техническая характеристика, км или пикет трассы)

___ Г. __ г.

Начало работ________________________ ч «___»______________ 20

Окончание работ____________________ ч «___»______________ 20

Организация - исполнитель работ______________________________

Руководитель работ__________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

Выполняемые работы:

 

№ п/п	Наименование и этапы выполнения работ	Ответственный исполнитель (должность, Ф.И.О.)	Время и дата начала работ	Время и дата окончания работ

Этапы работ, выполняемые в присутствии представителя ЭО:

1____________________________________________________________________________

2______________________.____________________________________________________

Меры безопасности при производстве работ (указать условия, при которых будет про­изводиться работа; конкретные меры предосторожности; инструкции, которыми необходимо руководствоваться).

Примечания

1 Ответственность за соблюдение мер безопасности и сохранность МГ и его сооружений в про­цессе производства работ несет руководитель работ.

2 Письменное уведомление о вызове представителя на работы, выполняемые в его присутствии, передается ЭО за 5 суток до начала этих работ.

3 Производство работ (их этапов) по истечении указанного в разрешении срока запрещается.

Разрешение выдал _

(подпись)

Разрешение получил

(подпись)

(должность, Ф.И.О.)
«__»______________ 20___ г.

(должность, Ф.И.О.)
«___»____________________ 20____ Г.

25

Р Газпром 2-2.3-458-2010

Приложение В

(рекомендуемое)

Форма акта-допуска на производство работ на действующем объекте

АКТ-ДОПУСК

на производство работ на действующем объекте филиала
ООО «Газпром трансгаз _______________________»

На основании___________________________________________________

мы, нижеподписавшиеся:

ответственный представитель ЭО__________________________________

(должность, Ф.И.О.)

ответственный представитель исполнителя__________________________

(должность, Ф.И.О.)

составили настоящий акт о нижеследующем:

ЭО выделяет объект (участок), ограниченный координатами,

(наименование осей, отметок и номер чертежа)

для производства на нем_____________________________________________________

(наименование работ)

под руководством ответственных лиц:

со стороны исполнителя_____________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

со стороны ЭО_____________________________________________________________

(должность, Ф.И.О.)

на следующий срок:

начало «__»______________ окончание «__»______________

Мероприятия, обеспечивающие безопасность проведения работ, в том числе до их начала:

 

Наименование мероприятия	Срок выполнения	Исполнитель

Согласовано:

Служба охраны труда и техники безопасности__________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

Служба безопасности_______________________________________________

(должность, Ф.И.О., подпись)

Другие задействованные в работе на объекте (участке) службы:

(должность, Ф.И.О., подпись)

Ответственный представитель ЭО_________________

(подпись, дата)

Ответственный представитель исполнителя_________________

(подпись, дата)

26

Р Газпром 2-2.3-458-2010

Приложение Г

(рекомендуемое)

Схема устройства лотков пуска и приема внутритрубного устройства

ГЛ Схемы устройства лотков пуска и приема внутритрубного устройства представлены на рисунке ГЛ

 

1 - газопровод, 2 — сферическая заглушка, 3 - вырез, 4 — маршевая лестница, 5 - деревянные щиты

а) Обустройство котлована и лотка запуска

 

1 - маршевая лестница, 2 - газопровод, 3 - вырез, 4 - вырез для сбора конденсата и мусора, 5 - емкость для сбора конденсата и мусора, 6 — сферическая заглушка, 7 — деревянные щиты

б) Обустройство котлована и приемного лотка Рисунок ГЛ — Схема устройства лотков пуска и приема внутритрубного устройства

27

Р Газпром 2-2.3-458-2010

Приложение Д

(рекомендуемое)

Форма акта результатов экспресс-анализа данных обследования подводного перехода

АКТ

Результатов экспресс-анализа данных