Экспертная оценка и уровень доказательности

Представленные рекомендации являются результатом консолидированного мнения экспертов и согласуются с основными положениями Российских и международных исследований.

Сила рекомендаций и уровень доказательности согласуются с общепринятыми шкалами и приведены в таблице 1.

Таблица 1

Уровень доказательности и сила рекомендаций

Степень рекомендации	Ясность риск / польза	Качество подтверждающих доказательств	Последствия
1A. Сильная рекомендация, высокое качество доказательств	Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны	Данные получены на основе многоцентровых рандомизированных исследований или мета-анализов. Дальнейшие исследования вряд ли изменят уверенность в оценке пользы и риска.	Сильные рекомендации, можно применять для большинства пациентов в большинстве случаев без оговорок. Клиницисты должны следовать данным рекомендациям, если ясного и убедительно обоснованного альтернативного подхода нет.
1В. Сильная рекомендация, среднее качество доказательств	Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны	Данные из рандомизированных контролируемых испытаний с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки). Дальнейшие исследования (если выполняются), скорее всего, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Сильная рекомендация и относится к большинству пациентов. Клиницисты должны следовать данной рекомендации, если ясного и убедительно обоснованного альтернативного подхода нет.
1C. Сильная рекомендация, низкое качество доказательств	Доказательно и/или имеется общее мнение, что проводимое лечение или процедура выгодны, удобны и эффективны	Данные из наблюдательных исследований, несистемного клинического опыта, или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной.	Сильная рекомендация, относится к большинству пациентов. Некоторые сведения доказательной базы, поддерживающей рекомендации, низкого качества.
2A. Слабая рекомендация, высокое качество доказательств	Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры	На основе выполненных рандомизированных контролируемых испытаний или неопровержимых доказательств в какой-либо другой форме. Дальнейшее исследование вряд ли изменится нашу уверенность в оценке пользы и риска.	Слабая рекомендация, оптимальные действия могут отличаться в зависимости от обстоятельств или состояния пациентов.
2B. Слабая рекомендация, среднее качество доказательств	Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры	Данные из рандомизированных контролируемых испытаний с некоторыми ограничениями (противоречивые результаты, методологические недостатки, косвенные или неточные), или убедительных доказательств какого-либо другого дизайна. Дальнейшие исследования (если выполняются), скорее всего, окажут влияние на уверенность в оценке пользы и риска и могут изменить оценку.	Слабая рекомендация, альтернативные подходы могут быть лучше для некоторых пациентов при некоторых обстоятельствах.
2C. Слабая рекомендация, низкое качество доказательств	Разночтения в доказательности и/или расхождение мнений о полезности/эффективности лечения или процедуры	Данные из наблюдательных исследований, несистемного клинического опыта, или из рандомизированных контролируемых испытаний с серьезными недостатками. Любая оценка эффекта является неопределенной.	Очень слабая рекомендация, другие варианты лечения могут быть эффективны в равной степени

 

Определение

Отморожения (местная холодовая травма) - повреждение тканей в результате действия низких температур.

Классификация

Международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра выделяет:

Т-33 – поверхностное отморожение;

Т-34 – отморожение с некрозом тканей;

Т-35 – отморожение, захватывающее несколько областей тела, и неуточненное отморожение

T-69.0 - Траншейная рука и стопа.

По глубине поражения отморожения (местную холодовую травму) принято разделять на 4 степени:

I степень – имеет место расстройство кровообращения без некротических изменений тканей, полное выздоровление наступает к 7-10-му дню;

II степень – характеризуется повреждением поверхностного слоя кожи, ростковый слой не поврежден, разрушенные элементы кожи спустя 2-3 недели восстанавливаются;

III степень – некрозу подвергается вся толща кожи, зона некроза располагается в подкожной клетчатке, регенерация кожи возможна только в виде краевой эпителизации, после отторжения струпа развивается грануляционная ткань с последующим образованием рубцовой ткани, если не производилась пересадка кожи для закрытия дефекта;

IV степень – некрозу подвергаются не только кожа, но и глубжележащие ткани, граница некроза на глубине проходит на уровне костей, развивается сухая или влажная гангрена пораженного сегмента, чаще всего дистальных отделов конечностей – стоп и кистей.

Первые две степени относятся к поверхностным отморожениям, III и IV – к глубоким.

Классификация отморожений по этиологическому принципу:

1. От действия холодного воздуха.

2. При контакте с охлажденными предметами (контактные).

3. Вследствие погружения в холодную воду (иммерсионная стопа).

4. При длительном периодическом охлаждении во влажной среде (траншейная стопа).

Отморожения от действия холодного воздуха могут быть в форме окоченения или оледенения. Вторая форма в основном встречается в северо-восточных регионах страны и на Крайнем Севере. Частной разновидностью являются так называемые «высотные» отморожения, полученные в условиях высокогорья с пониженным парциальным давлением кислорода.

При местном поражения холодом различают периоды:

-  дореактивный (с момента травмы до согревания тканей, восстановления кровообращения);

-  ранний реактивный (с момента согревания тканей, восстановления кровообращения до конца первых суток);

-  поздний реактивный (с начала вторых до 5 – 15 суток);

-  гранулирования, эпителизации, рубцевания (с третьей недели до полного восстановления кожного покрова);

-  отдаленных последствий (симптомы холодового нейровасулита, дегенеративные процессы в костях, мягких тканях).

Проявления дореактивного периода крайне скудны: побледнение и похолодание кожи, понижение и утрата чувствительности пораженных участков, тугоподвижность. При отморожении в результате воздействия неинтенсивного, но влажного холода главными признаками в дореактивном периоде являются упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожи.

Особое значение имеет ранняя диагностика глубины поражения тканей при местной холодовой травме. Диагностика в дореактивном периоде чрезвычайно затруднительна. Допустимо в дореактивном периоде не указывать степень отморожения.

В раннем реактивном периоде клинические проявления быстро нарастают (табл. 2). Однако их правильная интерпретация требует большого опыта. Частота диагностических ошибок в течение первой недели после травмы может составлять от 30 до 80%.

Таблица 2

Ориентировочные критерии раннего прогнозирования глубины поражения в раннем реактивном периоде (2В)

Признаки		Поверхностные поражения (I – II степени)	Глубокие поражения (III – IV степени)
1.	Цвет кожных покровов	Гиперемия, легкий цианоз	Выраженный цианоз
2.	Капиллярный ответ	Ослаблен	Отсутствует
3.	Чувствительность	Резко ослаблена, иногда гиперестезия	Отсутствует
4.	Кожная температура	Нормальная или снижена на 5 – 10 оС	Резко снижена, на уровне комнатной или ниже
5.	Пузыри	Мелкие	Большие, сливные, циркулярно охватывают пораженные сегменты, при IV степени вялые, могут отсутствовать.
6.	Появление пузырей	Появляются сразу	Замедленное
7.	Содержимое пузырей	Светлое	Мутное, геморрагическое, иногда ихорозное
8.	Окраска дна раны	Розовая, ярко-красная	Багрово-цианотичная
9.	Поверхность раны	Гладкая, блестящая, влажная	Тусклая, «сухая»
10.	Отек	Умеренный	Резко выражен, распространяется в проксимальном направлении
11.	Пульсация периферических артерий	Не изменена	Не определяется или резко ослаблена
12.	Термография	Ослабление свечения на экране тепловизора	Отсутствие свечения на экране тепловизора.
13	Ангиография	Кровоток сохранен	Кровоток отсутствует

Классификация местной холодовой травмы по временным периодам имеет решающее значение для эффективности интенсивной терапии, направленной на улучшение микроциркуляции в пораженном холодом сегменте конечности и уменьшение уровня повреждения (табл. 3).

 

Таблица 3

Периоды местной холодовой травмы и эффективность интенсивной терапии

Периоды	Эффективность интенсивной терапии
Дореактивный	+++
Ранний реактивный	++
Поздний реактивный	+
Гранулирования, эпителизации, рубцевания	–
Отдалённых последствий	–