Школа: дата поступления, дата окончания, школа последняя.

Предприятия: дата приема, дата увольнения, должность последняя, название организации на момент УВОЛЬНЕНИЯ.

 

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, органи-зации, предприятия
Поступ-ления	увольне ния	причина увольнения
09	06	Учёба в Средней школе №21	Красноярский край,
1987	1997	Аттестат Н №123455 от 25 06.1997	г. Норильск
		(если меняли школы, указывать последнюю	ул. Ленина, д.25
		и полный период обучения в школах)
06	09	Не работал, поступал в техникум,	г. Норильск
1997	1997	находился на иждивении родителей,	Красноярский край
		проживал согласно прописке	ул. Лётная,
			д. 10, кв. 5
09	06	Учеба в Красноярском монтажном тех-	г. Красноярск,
1997	2001	никуме по спец.: машиностроение	ул. Матросова, д.15
		и металлообработка, техник, дневное,
		Диплом 90БА006788 от 23.06.2008,
		рег. №1232. Отчислен по окончании
06	09	Не работал, поступал в ВУЗ,	г. Норильск
2001	2001	проживал согласно прописке	Красноярский край
			ул. Лётная, д.10, кв. 5
09	06	Учеба в Московском Государственном	г. Мытищи МО
2001	2006	Университете Леса по спец.:«Технология	1-ая Институтская
		деревообработки». Отчислен по окончании	ул., д. 1
06	08	НИЦ «Аэротехника», техник,	г. Москва,
2006	2009	уволен по собственному желанию	Волоколамское
			шоссе, д.4, корп.4

 

Месяц и год		Должность с указанием учреждения, организации, предприятия (независимо от собственности и ведомственной принадлежности)	Местонахождение учреждения, органи-зации, предприятия
Поступ-ления	увольне ния	причина увольнения
08	10	Работал без записи в трудовой книжке	г. Москва,
2009	2010	в ООО «Согласие» системным	Волоколамское
		администратором, уволен по собств. жел.	шоссе, д.2
10	05	Работал без записи в трудовой книжке	ДОМАШНИЙ АДРЕС
2010	2011	у частного лица сторожем	КАНДИДАТА
05		Не работаю, ищу работу, проживаю	г. Королёв МО
2011	н/вр.	согласно прописке	ул. Пионерская д. 10 кв.
			кв.25
10	12	Не работал, искал работу, проживал	г. Королёв МО
2010	2010	согласно прописке	ул. Пионерская д. 10 кв.
			кв.25
09	09	Служба в ВС РФ	Красноярский край,
2001	2002	в/ч №0000000	г. Норильск
		в/ч №1111111	г. Москва
08	10	Не работала по уходу за ребенком, про-	г. Москва,
2006	2008	живала по прописке	Ленинский пр-кт,
			д. 6, кв. 34
01
1980	н/вр	ЗАО «ЗЭМ», токарь 6 разряда	г. Королев МО,
			ул. Ленина, д.4А

 

 

15. Ваши родственники: жена, муж, в том числе и бывшие, отец, мать, усыновители, усыновленные, полнородные, неполнородные (имеющие общих отца или мать) братья, сестры, дети.

Если родственники изменяли фамилию, имя или отчество, необходимо указать их прежние фамилии, имена, отчества.

· Откуда прибыл – только для формы 2.

· Если был гражданин другого гос-ва, то указать в какой даты является гр.РФ

· Не сокращать названия городов, областей и тд.

· Если адреса по прописке и факт. разные, указывать оба.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения		Место работы, должность	Адрес по паспорту и временной регистрации, адрес проживания, *откуда и когда прибыл
жена	Кораблёва

05.06.1981

временно г. Королёв МО   Инна

Г. Москва

не работает ул. Пионерская,   Сергеевна

Гражданин РФ

  д. 10, кв. 25 д.ф. Миронова   Прибыл в 2004 г. из       г. Москвы         бывшая Кораблёва

13.12.1980

Связь не До 2003 г. жила: жена Нина

Г. Мытищи

поддерживаю МО г. Мытищи,   Семеновна

МО

с 2003 г Новомытищин - д.ф. Солнцева

Гражданин РФ

Сведений не ский проспект     имею д. 1, кв. 5

Брак расторгнут в 2003 году в г. Мытищи МО

        отец Кораблёв

02.01.1959

ОАО Красноярский   Алексей

Г. Норильск

«Норильский край   Михайлович

Красноярский

никель» г. Норильск    

Край

вед. инженер ул. Лётная,    

Гражданин РФ

г. Норильск д. 5, кв. 10        

В случае смерти или трагической гибели кого-либо из членов семьи, пишут:

        отец Кораблёв

02.01.1959

Умер в 2000 г Захоронен в

  Алексей

Г. Норильск

Г. Норильске  Красноярского

  Михайлович

Красноярский

Края

   

Край

    отец

рожден (-а) вне брака

        мать Кораблёва

01.02.1960

ОАО г. Норильск,   Инна

Г. Талнах

«Норильский ул. Лётная,   Петровна

Красноярский

Никель» д.5, кв.10 д. ф. Курилова

Край

вед. инженер в 1980 г. из    

Гражданин РФ

г. Норильск г. Талнах       Красноярского       края         опекун Иванова

03.10.1953

пенсионерка г. Норильск,   Светлана

Г. Норильск

  ул. Лётная,   Ивановна

Красноярский

  д.22 А, кв.48 д. ф. Цветкова

Край

       

Гражданин РФ

            сестра Кораблёва

11.12.1985

студентка г. Норильск,   Ирина

Г. Норильск

МАИ ул. Лётная,   Алексеевна

Гражданка РФ

г. Москва д.5, кв.10 д. ф. Кораблёва   Регистрация:       г. Москва,       ул. Правды, д. 7 (общ.)         брат Кораблёв

02.12.1982

служба в армии По паспорту: по отцу Сергей

Г. Норильск

в/ч 4593 г. Норильск, (сводный) Алексеевич

Гражданин РФ

г. Киров ул. Лётная,       д.5, кв.10        

Либо                                   Братьев и сестер не имею

Если анкетируемый имеет детей (родных или усыновленных), то нужно вписать данные в анкету, например:

дочь Кораблёва 05.08.2006

Детский сад

г. Москва   Ирина г. Москва

№1г. Москва

Ленинский пр-т   Павловна гражданин РФ д. 6, кв. 34         сын Кораблёв 10.03.200

Учащийся

г. Москва   Иван г. Москва

СШ №1111

Ленинский пр-т   Павлович гражданин РФ

Г. Москва

д. 5, кв. 22               врем. регистр. муж Иванов 11.12.1965

ОАО

г. Норильск, матери Кирилл г. Москва

«Норильск

ул. Лётная,   Иванович гражданин РФ

Никель»

д.5, кв.10      

Начальник

по паспорту:      

Цеха

г. Москва,      

Г. Норильск

ул. Правды, д. 7 (общ.)         гражд. Сидоров 10.11.1981

Военнослужа -

По паспорту: муж Иван г. Пенза

Щий, майор

г. Норильск,   Петрович гражданин РФ

В/ч 131313

ул. Лётная,      

Г. Москва

д.5, кв.10       Врем. регистр .:       г. Москва,       в/ч 131313                                                            

16. Имеются ли у Вас близкие родственники, постоянно проживающие (проживавшие) за границей (в том числе в связи с работой либо обучением) Укажите их фамилию, имя, отчество, год рождения, степень родства, период проживания за границей   не имею или мать, Кораблёва Инна Петровна, 1960 г.р., проживала в США в связи с учебой с 1999 г. по 2001 или брат, Иванов Иван Иванович, 1980 г.р., гражданин Украины с рождения по н/вр.

 

17. Места Вашего проживания (в случае переездов – адреса в других республиках, краях, областях)

 указывать места проживания с рождения.

 

Периоды проживания	Адрес проживания или регистрации
1981 – н./вр.	по паспорту: Красноярский край, г. Норильск, ул. Лётная, д. 5, кв. 10
1991 - 2002	Московская обл. г. Мытищи, общежитие МГУЛеса
	(на время учебы врем. регистр.) ул. ИИИИИИИИИИ, дом 1
2002 – н/вр.	Московская обл., г. Королёв, ул. Пионерская, д. 10, кв. 25
	(проживаю или временная регистрация)
	телефон: 00000000000
	(указать мобильный телефон!!!!!!!!!!)

18. Дополнительные сведения (государственные награды, участие в выборных представительных органах, а также другая информация, которую оформляемый желает сообщить о себе _______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

19. С обязательствами по соблюдению законодательства Российской Федерации о государственной тайне   ознакомлен (а)

P 20. Мне известно, что заведомо ложные сведения, сообщенные о себе в анкете, могут повлечь отказ в оформлении допуска.

21. На проведение в отношении меня проверочных мероприятий органами Федеральной службы безопасности Российской Федерации   согласен (а)

 

 

                                                                                                           Подпись ________ V _________

НЕ СТАВИТЬ ДАТУ!                                                                      (кандидата)

«___» _____________________ 20 __ г.

                  (дата заполнения)

                                                                                                                                                                                 

 

Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам

 

 

_________                                                ___________________________________________

(подпись)                                                                                                    (инициалы, фамилия работника кадрового подразделения)                   

 

 

М.П.

 

«___» _______________ 20 г.