Внутричерепная родовая травма

Под термином внутричерепная родовая травма принято объединять различные по локализации и степени тяжести повреждения центральной нервной системы (ЦНС) у ново­рожденных.

По данным ВОЗ, ежегодно среди новорожденных около 1% детей рождается с внутричерепной родовой травмой. Около 300.000 из них умирают и у стольких же имеются тя­желые последствия в виде умственной отсталости, детских церебральных параличей, эпилепсии и других нарушений, обусловливающих их глубокую инвалидизацию.

Поэтому внутричерепная родовая травма - это проблема не только медицинская, но и социальная.

Факторы риска развития повреждения ЦНС:

1. Гипоксия и асфиксия плода. Антенатальная гипоксия развивается вследствие заболеваний матери (врожденные пороки сердца, анемия, нефропатия и др.). Интрана тальная гипоксия развивается во время родов (отслойка плаценты, обвитие пуповины и пр.).

2. Механический фактор (сдавление головки плода при стремительных родах, ягодичном предлежании, неквали­фицированном наложении акушерских щипцов и вакуум-экстрактора).

3. Патология сосудов плода (тонкостенные сосуды и повы­шение давления в них ведет к нарушению проницаемости и кровоизлияниям в ткани мозга).

4. Особенности свертывающей системы крови (снижение концентрации протромбина и других факторов).

Схема развития патологического процесса при внут­ ричерепной родовой травме новорожденного:

Патология беременности ----- нарушение маточно-плацентарного кровообращения ----- нарушение гемодинами­ки и гипоксия мозга плода.

Осложнения родов ----- механический фактор ----- наруше­ние тонуса и проницаемости сосудов мозга ----- отек и кровоиз­лияние в мозг ----- нарушение структуры тканей мозга.

Поражение ЦНС ----- поражение других внутренних ор­ганов с развитием дыхательной, сердечно-сосудистой, надпочечниковой недостаточности ----- метаболические нару­шения ----- нарушение иммунитета.

Таким образом, ведущая роль при повреждениях ЦНС принадлежит внутри-утробной гипоксии, приводящей к рас­стройству мозгового кровообращения (гемо-, ликвородинамики), отеку мозговой ткани и вторичным деструктивным повреждениям мозговых клеток.

Выделяют следующие периоды течения заболевания:

1. Острый период (1-10 дней).

2. Ранний восстановительный период (с 11 дня до 3-х меся­цев).

3. Поздний восстановительный (с 3-х месяцев до 1 -2-х лет).

4. Период остаточных явлений (после 2-х лет).

Клинические признаки внутричерепной родовой травмы новорожденного:

В остром периоде в течение 1-3-х дней преобладают симптомы угнетения ЦНС:

• дети пассивны, малоподвижны, подолгу лежат с широко открытыми глазами, взгляд напряжен, периодически тихо протяжно стонут;

• вяло сосут, плохо глотают;

• резко снижен мышечный тонус, отсутствуют или подав­ленны физиологи-ческие рефлексы; замедлена или ослаблена реакция на внешние раздражи­тели;

Затем присоединяются симптомы возбуждения ЦНС:

• «мозговой» монотонный крик;

• напряжение большого родничка, повышение мышечного тонуса, ригидность мышц затылка и гипертонус мышц разгибателей придает ребенку позу «фехтовальщика»: ребенок лежит с запрокинутой головкой и вытянутыми вдоль туловища конечностями, кисти сжаты в кулачки, прижаты к туловищу;

• выражено двигательное беспокойство, тремор подбород­ка, конечностей, повышена реакция на внешние раздра­жители (сильные раздражители могут спровоцировать судороги);

• физиологические рефлексы чаще повышены и могут воз­никать спонтанно, например, рефлекс Моро.

• постепенно выявляются признаки очаговых поражении ЦНС: симптомы поражения черепных нервов (птоз, опу­щение угла рта, нистагм глаз, косоглазие), патологиче­ские симптомы (симптом Грефе - «заходящего солнца»), асимметрия хватательного рефлекса (усиление на стороне поражения), спастические параличи и парезы;

• температура тела неустойчивая (гипотермия, сменяется гипертермией);

• дыхание аритмичное, судорожное, поверхностное, сто­нущее, учащенное (80-120 в 1 минуту), могут быть апноэ;

• нарушение сердечно-сосудистой деятельности (брадикардия до 90-100 ударов в 1 минуту, гипотензия сменяет­ся гипертензией).

Клиническая картина зависит от локализации и размеров внутричерепных кровоизлияний.

При благоприятном течении острый период переходит в восстановительный период.

В восстановительный период происходит постепенное угасание патологи-ческих неврологических симптомов. Быст­рота обратной динамики отдельных симптомов может быть различной от 3-х месяцев до 1 -2-х лет.

Период остаточных явлений (после 2-х лет) - у детей часто выявляются гидроцефально-гипертензионный синдро­мом, задержка речевого и умственного развития. Помимо этого, могут развиться психоневрологические заболевания: олигофрения, эпилепсия, детский церебральный паралич, парезы, параличи и др.

Основные принципы лечения внутричерепной родовой травмы.

В остром периоде:

1. Охранительный режим, максимально щадящие осмотры, сведение до минимума болезненных назначений.

2. При тяжелом состоянии целесообразна постановка двух артериальных катетеров (одного - для лабораторного мо­ниторинга, второго - для парентераль-ного питания).

3. Противосудорожная терапия: фенобарбитал, аминазин, седуксен, пипольфен, дроперидол.

4. Сосудоукрепляющие препараты: витамин К, рутин, глюконат кальция, аскорбиновая кислота.

5. Дегидратационная терапия: маннитол, лазикс и др.

6. Поддержание ОЦК: альбумин, реополиглюкин.

7. Средства, улучшающие процессы метаболизма нервной
ткани: АТФ, глютаминовая кислота, глюкоза.

Предосторожность! Не следует использовать гепарин для промывания катетеров с целью профилактики тромбозов, так как он увеличивает риск развития внутричерепных кро­воизлияний.

В раннем восстановительном периоде лечение направ­лено на ликвидацию ведущих очаговых синдромов:

1. Стимуляция трофических процессов в нервных клетках: АТФ, церебролизин, экстракт алоэ, витамины группы В.

2. Длительный прием ноотропных препаратов: аминалон, ноотропил, пантогам, пирацетам и др.

3. Средства, улучшающие мозговое кровообращение: кавинтон, трентал, циннаризин.

В позднем восстановительном периоде к выше перечис­ленным средствам добавляются: физиотерапевтические ме­тоды, массаж, лечебная физкультура.

В период остаточных явлений (после 2-х лет) - повто­ряются курсы восстановительной терапии.

Возможные исходы внутричерепных родовых травм:

1. Полное выздоровление.

2. Проблемные дети с эмоциональной лабильностью и веге­тативными расстройствами.

3. Развитие психоневрологических заболеваний (олигофре­ния, эпилепсия, гидроцефалия и др.).

4. Поражение опорно-двигательного аппарата (детский це­ребральный паралич, парезы, параличи).

5. Нарушение полового развития и репродуктивной функции.

6. Развитие иммунодефицитных состояний, хронических заболеваний.

Прогноз. Определяется характером поражения, локализацией пато­логического процесса, адекватностью терапии, а также органи­зацией внешних условий, влияющих на развитие ребенка.