Принцип ступенчатой двухэтапной антибактериальной терапии внебольничных пневмоний

Заключается в переходе антибиотиков с парентерального на пероральный путь введения в возможно более короткие сроки (от 48 до 72 часов), с учетом клинического состояния пациента и без ущерба конечной эффективности лечения.

Показания к переходу с парентеральной формы введения на пероральную:

1.нормализация температуры тела (<37.50С) при двух последовательных измерениях с интервалом 8 ч;

2. уменьшение одышки;

3. отсутствие нарушения сознания;

4. положительная динамика других симптомов заболевания;

5. отсутствие патологии со стороны кишечника;

6. согласие пациентов на пероральное лечение.

Перечень антибиотиков, используемых для ступенчатой терапии: амоксициллин/клавуланат, цефуроксим, кларитромицин, азитромицин, спирамицин, эритромицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Для некоторых антибиотиков, не имеющих лекарственной формы для перорального применения, возможна замена на близкие по антимикробному спектру препараты (например, ампициллин и амоксициллин).

Показания для смены антибиотика или назначения второго препарата:

1. Клиническая неэффективность терапии в течение 48-72 часов после её назначения (сохранение лихорадки, дыхательной недостаточности, интоксикации, развитие осложнений и др.)

2. Развитие нежелательных лекарственных реакций, требующих отмены антибиотика

3. Применение препаратов с кумулятивной активностью (например, аминогликозидов), продолжительность которых не должна превышать 7-10 сут.

4. Аминогликозиды в амбулаторной практике для лечения внебольничных пневмоний не должны назначаться

Критерии эффективности антибактериальной терапии:

1. Температура <37.50С

2. Отсутствие интоксикации

3. Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания < 20/мин)

4. Отсутствие гнойной мокроты

5. Нормализация газов крови (Ра О2 > 60 мм рт.ст.; Sa О2 > 90%)

6. Количество лейкоцитов в крови < 10х109/л, нейтрофилов < 80%, юных форм < 6%

7. Отсутствие отрицательной динамики на серийных рентгенограммах (разрешение пневмонической инфильтрации у большинства больных через 2-4 нед.)

8. СРБ < 50 мг/л

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Борьба с интоксикацией проводится у больных с высокой лихорадкой, особенно при тяжелом течении болезни. Применяются солевые растворы (физиологический, Рингера) 1000-3000 мл в сутки, 5% р-р глюкозы - 400-800 мл/сутки, гемодез - 400 мл /сутки. Растворы вводятся под контролем ЦВД и диуреза.

Кислородная терапия проводится при острой дыхательной недостаточности: О2 через маску или носовые канюли, при ее неэффективности и признаках утомления дыхательной мускулатуры (Ра О2 < 60 мм Hg, Pa CO2 > 45 мм Hg) вспомогательная искусственная вентиляция легких или искусственная вентиляция легких.

Восстановление дренажной функции бронхов. При появлении «влажного» кашля назначаются отхаркивающие средства (лазолван 100 мг/сутки, ацетилцистеин 600 мг/сутки, бромгексин 8-16 мг 2-3 раза в день). Эффективны корень алтея, йодид калия.

При развитии бронхообструктивного синдрома назначают: атровент через дозированный ингалятор - 2-4 вдоха 4 раза в день, беродуал 2 вдоха 4 раза в день, эуфиллин 2,4% раствор - 5-10 мл в/в, при неэффективности – кортикостероиды. При тяжелых пневмониях отхаркивающие средства и бронхолитики вводятся через небулайзер.

При кашле с трудно отделяемой мокротой, надсадном, сопровождающемся выраженной болью, целесообразно назначить лекарственное средство, уменьшающее кашель, способствующее отхождению мокроты – Коделак Применяют Коделак внутрь по 1 табл. 2-3 р/день. Коделак фито-сироп во флаконахВзрослым назначают 15-20 мл в сутки в 3- 4 приема по 1 мерной ложечке (5мл).

Кортикостероидная терапия. Назначается при тяжелом и осложненном течении (инфекционно-токсический шок, инфекционно-токсическое поражение почек, печени), а также при выраженном бронхообструктивном синдроме. Вводят преднизолон по 60-90 мг в/в.

Антиоксидантная терапия. При тяжелой пневмонии для уменьшения повреждения клеточных мембран свободными радикалами рекомендуется аскорбиновая кислота внутрь или инъекционно 2 раза в сутки, рутин по 20 мг 3 раза в день.

  Антиферментная терапия. Назначается больным с тяжелой пневмонией при угрозе абсцедирования. Применяется контрикал и другие ингибиторы протеиназ 10.000 Ед/сутки в течение 1-3 дней.

Коррекция микроциркуляторных нарушений. При тяжелом течении пневмонии назначают гепарин 20.000 Ед/сут., реополиглюкин 400 мл/сутки. Коррекция диспротеинемии. При тяжелом течении у больных с дефицитом массы тела и снижения общего белка рекомендуется введение альбумина 100-200 мл/сутки, ретаболила 1 мл в течение 3 дней.

Иммунозаместительная терапия. Проводится при тяжелом течении пневмонии, протекающих на фоне иммунодефицита (хронический алкоголизм, медикаментозная иммуносупрессия). Вводится нативная и/или свежезамороженная плазма 100-200 мл в течение 3-х суток, иммуноглобулин 6-10 г/сутки однократно в/в.