Клиническое представление о больном

ФИО больного: Румненко Константин Леонидович возраст 62 года палата 548

На основании данных полученных при работе с больным данных (жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективных данных), результатов ранее выполненных исследований и изучения литературы сформулируйте предварительный диагноз по принятой схеме. Укажите также заболевания, с которыми Вы считаете необходимым проведение дифференциального диагноза у данного больного.

Предварительный диагноз

Основной: Новообразование нижней доли правого легкого.

Осложнения:-----

Сопутствующий: ИБС, кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст., риск 4. ПБПНПГ и транзиторная АВ блокада. Пароксизмальная форма ФП, вне пароксизма. ХСН 2б, 2 ФК по HYHA.

Ожирение 3 ст.. Компенсированный СД II типа. Смешанный гастрит. Кисты обеих почек. Фолликулярный дискератоз Дарье.

Основное заболевание у данного больного необходимо дифференцировать с:

1) Очаговая пневмония – исходя из анамнеза заболевания, у пациента были следующие жалобы: кашель с трудноотделяемой мокротой, периодическое повышение температуры тела до 39 градусов, лихорадка, общая слабость, повышенная потливость, при аускультации – жесткое дыхание справа; исходя из проводимых исследований: по результатам клинического анализа крови – нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение СОЭ; на рентгенограмме и при КТ отмечается очаговое образование в нижней доле правого легкого. Данная симптоматика и результаты инструментальных исследований сходны в случае предполагаемой патологии.

2) Туберкулез – исходя из анамнеза заболевания, у пациента была следующая сходная с данной патологией симптоматика, а именно: кашель, одышка смешанного характера и симптомы интоксикации (длительный субфебрилитет, повышенная потливость, общая слабость). Из проводимых исследований: на рентгенограмме и при КТ отмечается очаговое образование в нижней доле правого легкого. Однако, пациент в мае 2017 года был обследован фтизиатром – данная патология не подтвердилась.

3) Злокачественное новообразование – сходная с данной патологией клиника: общая слабость, периодическое повышение температуры, кашель. По результатам рентгенологического исследования и при КТ обнаружено очаговое образование в нижней доле правого легкого. Наблюдается рост данного образование: в марте 2017 года размер образования составлял 1 см, в июле 2017 года – 1,8 см. Исходя из анамнеза жизни, следует отметить профессиональную вредность (работа со смолами и формальдегидом в течение 30 лет), а также наследственную предрасположенность (мать и тетя страдали онкологическим заболеванием).

Укажите, какие жалобы больного, особенности анамнеза, объективные данные и результаты ранее выполненных исследований свидетельствуют в пользу сформулированного Вами основного заболевания, его осложнений, сопутствующей патологии, а так же заболеваний, с которыми Вы сочли необходимым проведение дифференциального диагноза.

Обоснование диагноза

Предложите необходимый и достаточный для клинической ситуации

ПЛАН ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

НАИМЕНОВАНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинический анализ крови Биохимический анализ крови Общий анализ мочи ЭКГ ФГДС Рентгенологическое исследование Мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография Бронхоскопия Спирометрия Пункционная биопсия

Определить уровни показателей: эритроцитов, гемоглобина, цветового показателя, тромбоцитов, лейкоцитов, лимфоцитов, нейтрофилов, моноцитов, базофилов, СОЭ. Определить уровни показателей: калия, натрия, креатинина, холестерина, альбумина, АЛТ, АСТ, общего белка, глюкозы, билирубина и его фракций. Определить количество, цвет, прозрачность, относительную плотность и уровни показателей: белка, нитритов, глюкозы, кетоновых тел, гемоглобина, билирубина, уробилиногена. Определить наличие лейкоцитов, эритроцитов, слизи, бактерий, солей, мицелия, дрожжей. Оценить динамику от результатов 07.09.2017. Оценить состояние пищевода, желудка, луковицы 12-пк. Осмотр слизистых оболочек, проходимости, размеров. Оценить динамику хронического гастрита. Оценить структуру легких, состояние легочного рисунка, сосудистой сети, корней легких. Осмотреть анатомические структуры: сердце, плевра, лимфоузлы, диафрагма, ребра, позвоночник. Исключить или подтвердить наличие патологических изменений. Оценить состояние бронхов, долей и сегментов легких, трахеи, сосудов, лимфоузлов, аорты, легочной артерии, сердца, верхней полой вены. Исключить или подтвердить наличие патологических изменений (произвести их описание).   Изъять образец клетки новообразования в нижней доли правого легкого для дальнейшего цитологического исследования.

 

Тактика лечения при различных вариантах диагноза:

1) Очаговая пневмония: показана консервативная терапия антибиотиками (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолонами курсами не менее 10-14 дней), бронхолитическими и муколитическими препаратами, разжижающие мокроту и облегчающие ее эвакуацию из бронхиального дерева (эуфиллин, теофиллин, бромгексин), аэрозольные ингаляции, противовоспалительная терапия (в тяжелых случаях вводят кортикостероиды). При явлениях дыхательной недостаточности показана оксигенотерапия, при сердечной недостаточности – сердечные гликозиды и мочегонные препараты. Физиотерапевтические процедуры (лекарственный электрофорез, УВЧ).

2) Туберкулез: химиотерапия с помощью препаратов с противотуберкулезной активностью: туберкулостатики первой линии (изониазид и его производные, пиразинамид, стрептомицин, рифампицин, этамбутол), средства второго ряда (фторхинолоны, аминогликозиды, циклосерин), противовоспалительная терапия, витаминотерапия, назначение гепатопротекторов, инфузионная терапия. При соответствующих показаниях (деструктивных формах туберкулеза легких, эмпиеме, циррозе и др.) показано оперативное вмешательство.

3) Злокачественное новообразование: при лечении применяют хирургический, лучевой, комбинированный, лекарственный, химиолучевой методы. Выбор метода будет зависеть от стадии заболевания, гистологической структуры опухоли, общего состояния больного, функциональных показателей жизненно важных органов, характера и тяжести сопутствующих заболеваний.

Использованная литература:

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                                    Подпись студента:

Дата______________

Оценка преподавателя________________________Подпись____________Дата______________

ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова