Факторы риска, обусловленные общими заболеваниями пациента

Сердечно-сосудистые заболевания

Пациенты с сердечно-сосудистой патологией особенно остро реагируют на вмешательства в полости рта. У таких пациентов операция удаления зуба может вызывать двухфазное изменение кровяного давления. В первую фазу в ответ на вмешательство/операцию + анестезию с применением вазоконстриктора оно может повышаться, и по данным ЭКГ, может развиваться гипоксия сердечной мышцы, аналогичная гипоксии в ранних стадиях инфаркта миокарда. Во вторую фазу повышения кровяного давления, наблюдаемую через 5–6 часов после операции удаления зуба, может выявляться картина коронарной недостаточности. Подобные патологические реакции имеют место главным образом при обширных стоматологических вмешательствах, но у пациентов группы риска они могут наблюдаться при проведении любых манипуляций на амбулаторном приеме.

Сердечная недостаточность

Состояние, характеризующееся нарушением сократительной способности миокарда и проявляющееся недостаточностью кровообращения. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие дистрофических и некротических процессов в полости рта.

Симптомы:

— при левожелудочковой недостаточности наблюдается застой крови в легких (одышка, слабое дыхание, цианоз, сердечная астма, тахикардия, головокружение, обморок);

— при правожелудочковой недостаточности — застой крови в венозной системе большого круга (застойная печень, отеки, цианоз).

Риск:

— повышение секреции адреналина как результат стрессовой реакции на предстоящее стоматологическое вмешательство и боль, а также использование адреналина в составе местноанестезирующих растворов могут привести к острой декомпенсации сердечной деятельности;

— у пациентов, принимающих сердечные гликозиды, катехоламины могут спровоцировать развитие сердечной аритмии. При выраженном нарушении кровообращения возможно развитие некротических процессов в полости рта при проведении даже небольших по объему и травматичности стоматологических вмешательств.

Профилактика:

— избегать создания стрессовых ситуаций при проведении лечения (непродолжительное время ожидания приема, использование адекватных методов обезболивания);

— проводить амбулаторные стоматологические вмешательства только при удовлетворительном состоянии пациента, в остальных случаях оказывать помощь только в условиях многопрофильного стационара с участием кардиолога, реаниматолога, стоматолога;

— при явно выраженной сердечной недостаточности с угрозой декомпенсации (одышка в покое) вопрос о возможности проведения стоматологического лечения решать с лечащим врачом пациента;

— соблюдать осторожность при выборе препаратов для местного обезболивания. При проведении неосложненных и кратковременных вмешательств возможно использование 3% раствора мепивакаина и 4% раствора прилокаина без вазоконстриктора. Если объем вмешательств по длительности, болезненности и травматичности не позволяет проводить обезболивание растворами, не содержащими вазоконстриктор, в таком случае нужно отдавать предпочтение тем препаратам, которые оказывают максимальный обезболивающий эффект при минимальном содержании в их составе адреналина (препараты артикаинового ряда с содержанием адреналина 1: 200 000 и ниже — ультракаин Д-С, септанест, альфакаин). Однако при применении анестезии необходимо соблюдать все меры предосторожности против внутрисосудистого введения препарата (обязательное проведение аспирационной пробы). Препаратами выбора в данной ситуации могут также являться анестетики с добавками вазопрессина или его синтетического аналога фелипрессина в качестве сосудосуживающего средства. Поскольку фелипрессин в малых дозах действует прежде всего на венулы, количество вводимого препарата не должно превышать 0,03 ед/мл, что соответствует объему одной карпулы (1,8 мл);

— для уменьшения эмоционального напряжения при необходимости перед лечением провести медикаментозную подготовку транквилизаторами бензодиазепинового ряда — сибазон (реланиум, седуксен, диазепам) 0,2 мг/кг массы тела пациента;

— во время лечения желательно следить за АД и пульсом пациента;

— пациенту перед вмешательством необходимо принять препараты, назначенные кардиологом.