V . Данные объективного обследования

Общее состояние: средней степени тяжести. 

Положение больного: активное.

Сознание: ясное, ориентация в пространстве и времени сохранена.

Кожные покровы: легкая иктеричность кожи и склер, папулезная сыпь вокруг локтевых суставов.

Отеков нет.

Зев слегка гиперемирован.

Подчелюстные, шейные лимфоузлы мелкие, мягкие, безболезненные.

 

Система органов дыхания.

Грудная клетка правильной формы (Над- и подключичные ямки не выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Лопатки и ключицы не выступают.), обе ее половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Перкуторно над всей поверхностью легких ясный легочной звук. При аускультации дыхание везикулярное выслушивается над всей поверхностью легких, хрипов и побочных дыхательных шумов нет.

 

Система органов кровообращения.

Осмотр сердечной области: выпячивания нет, сердечный и верхушечный толчок отсутствуют.

Пальпация: верхушечный толчок в V межреберье, ширина 2 см, умеренной силы, не высокий. Патологических пульсаций нет.

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая граница на 1 см кнутри от срединноключичной линии, в V межреберье, верхняя граница расположена по верхнему краю III ребра.

Аускультация: Тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сердца во всех точках сохранено.

 

Система органов пищеварения.

Состояние слизистой полости рта: афт, изъязвлений, налётов, энантем не наблюдается.

Язык: сухой, налетов нет.

Глотание – свободное.

Зев умеренно гиперемирован.

Живот: мягкий, симптомов раздражения брюшины нет.

Пальпация глубокая:

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, урчит.

В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, болезненная, урчит.

На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, урчит.

Печень и желчный пузырь: Печень +3 см из-под края реберной дуги, нижний край печени плотный, ровный, закругленный, с гладкой поверхностью, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, симптомы Ортнера, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси – отрицательные. Пальпируется край селезенки на 2 - 3 см ниже реберной дуги.

Стул разжиженный, с небольшим количеством слизи.

Мочеполовая система.

Выпячивание над лобком, в области почек отсутствует. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочится редко, небольшими порциями, моча темного цвета.

Нервная система.

Сознание не нарушено, вялый. Сухожильные рефлексы сохранены. Патологические рефлексы и менингеальные симптомы не наблюдаются.

VI. Предварительный диагноз и его обоснование

 

Предварительный диагноз: Бактериальный гастроэнтерит, средней степени тяжести поставлен на основании:

Анамнеза заболевания: острое начало заболевания с повышения t 38-38,6С, боли в животе, слабости, боли в мышцах и суставах, разжиженного патологического стула в сочетании с данными клинического осмотра: интоксикационный синдром (t 37,8°С, слабость, боль в мышцах и сустваха), нарушение билирубинового обмена (желтушность кожи и склер), синдром экзантемы (пятнисто-папулезные высыпания в области локтевых суставов), гепатоспленомегалия.

 

VII.  План обследования.

ОАК, ОАМ, копрограмма, биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, общий билирубин и фракции), бак. посев кала, мочи, мазка из зева, крови, ПЦР крови, кала, мочи, мазка из зева на иерсиниоз, маркеры вирусных гепатитов.

УЗИ органов брюшной полости.

 

VIII. Результаты обследования.

Общий анализ крови: Нв -140 г/л, эритроциты - 4,0 х 1012/л,лейкоциты -15,3 х 10 9/л, п/я. - 8 %, с/я. - 50 %, эоз. - 7 %,лимф. - 20 %, мон. - 15 %, СОЭ-30 мм/час.

Результаты: лейкоцитоз со сдвигом влево, эозинофилия, ускорения СОЭ

Биохимический анализ крови: билирубин общий - 36 мкмоль/л, связанный - 26 мкмоль/л, АлАТ - 60 ЕД/л., АсАТ - 53 ЕД/л, тимоловая проба – 4 ед.

Результаты: гипербиллирубинемия за счет прямой фракции, увеличение аминотрансфераз.

Серологические маркеры вирусных гепатитов - не обнаружены.

Анализ кала на кишечную группу - отрицательный.

ПЦР кала на иерсиниоз положительный.

УЗИ органов брюшной полости: гепатоспленомегалия.