Показания к операции и сроки её выполнения

В остром периоде ишемического инсульта реконструктивные операции, как правило, не про водят. Решение вопроса о хирургическом лечении возможно не ранее чем через месяц после ишемического нарушения мозгового кровообращения.

Более ранние вмешательства возможны при следующих условиях.

o В течение 24 ч после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците (транзиторная ишемическая атака, малый инсульт) и наличии критического стеноза/острой окклюзии может быть оправдана попытка удаления тромба и эндартерэктомии.

o Через 2 нед после нарушения мозгового кровообращения при минимальном неврологическом дефиците с тенденцией к регрессу и при наличии критического стеноза артерии (субокклюзия) возможна каротидная эндартерэктомия.

Решение о проведении хирургического вмешательства в остром (подостром) периоде нужно принимать индивидуально в каждом случае в ходе обсуждения с участием неврологов, анестезиологов, реаниматологов и хирургов.

В холодном периоде (> 1 мес после острого нарушения мозгового кровообращения) и при остальных клинических формах хронической церебральной ишемии показаниями к про ведению хирургических вмешательств считают следующие.

o Стеноз сонных артерий более 70% независимо от наличия очаговой неврологической симптоматики.

o Стеноз сонных артерий более 50% при наличии очаговой неврологической симптоматики.

o Гемодинамически значимые стенозы первого сегмента позвоночных артерий при наличии клинической симптоматики.

o Гемодинамически значимые стенозы или окклюзии подключичных артерий при развитии синдрома подключично-позвоночного обкрадывания.

При выявлении критического стеноза.сонных артерий хирургическое лечение следует про водить в ускоренном порядке.

При множественном поражении брахиоцефальных артерий тактику этапного хирургического вмешательства определяют следующим образом.

• При двустороннем гемодинамически значимом поражении внутренних сон· ных артерий в холодном периоде нарушения мозгового кровообращения пер· вым этапом показано выполнение реконструкции внутренней сонной артерии на стороне очаговой полушарной неврологической симптоматики. При бессимптомном клиническом течении или дисциркуляторной энцефалопатии первичное реконструктивное вмешательство выполняют на стороне с преобладанием степени и гемодинамической значимости стеноза. При равнозначных поражен иях внутренней сонной артерии для первого этапа выбирают сторону с более выраженной гетерогенностью атеросклеротической бляшки (повышенной эмбологенной опасностью), предпочтительнее также сторона кровоснабжения доминантного полушария.

• При сочетании стеноза внутренней сонной артерии с окклюзией противоположной внутренней сонной артерии реконструкцию про водят первым этапом на стороне критического стеноза внутренней сонной артерии (данному выбору может способствовать хорошо функционирующие задние отделы виллизиева круга). При наличии очаговой симптоматики на стороне тромбированной внутренней сонной артерии и субкритическом стенозе противоположной внутренней сонной артерии в качестве первого этапа целесообразно создание экстра-интракраниального микроанастомоза (см. раздел "Реваскуляризация церебральных артерий".

• При сочетанном поражении сонных и позвоночных артерий и функционирующих задних отделах виллизиева круга предпочтительно на первом этапе выполнять реконструкцию артерий каротидного бассейна как наиболее значимого звена суммарного мозгового кровотока. Показания и очерёдность выполнения реконструктивных вмешательств на позвоночных артериях зависят от гемодинамической значимости стенозирующего поражения, наличия клинической симптоматики, а также состояния задних отделов виллизиева круга.

Сроки выполнения этапов хирургического лечения больных со множественной стенозирующей патологией брахиоцефальных артерий зависят от гемодинамической значимости и эмбологенности стенозирующих артерию атеросклеротических бляшек, состояния системной церебральной гемодинамики, а также состояния больного после перенесённых этапов хирургического лечения. Б среднем срок между этапными хирургическими вмешательствами составляет 2-3 мес. При двусторонних критических эмбологенных стенозах артерий сроки между этапными операциями не должны превышать 1 мес.

МЕТОДИКА ПРОВЕДЕНИЯ