Диагностика и лечение на амбулаторном уровне

Диагностические критерии (УД - III)

Жалобы:

· аномальные маточные кровотечения;

· тазовая боль;

· тяжесть внизу живота;

· увеличение живота;

· нарушение функции мочевого пузыря (дизурия);

· нарушение функции кишечника (дисхезия)

· бесплодие.

Анамнез:

Значимыми моментами анамнеза являются:

· отсутствие беременности и родов;

· раннее менархе,

· увеличение частоты менструации;

· длительность дисменореи;

· отягощенная наследственность;

· повышенная масса тела;

· артериальная гипертензия;

· сахарный диабет;

· возраст (пик заболеваемости 40-50 лет).

Физикальное обследование:

Бимануальное влагалищное исследование:

· матка увеличена в размерах, с неровными контурами за счет плотноватых узлов.

Лабораторные исследования:

· ОАК – снижение гемоглобина (анемия различной степени выраженности) при отсутствии экстрагенитальной патологии.

Инструментальные исследования:

· УЗИ (трансвагинальное, трансабдоминальное, трансвагинальное соногистерография с контрастированием):

− чувствительность и специфичность 98-100%. (УД - А);

− небольшие гетерогенные эхо-сигналы в пределах границ миометрия;

− гипоэхогенная и гетерогенная эхоструктура матки с неровными контурами;

− признаком нарушения питания миоматозного узла, является наличие кистозных областей в пределах миом.

NB! при размерах миомы матки больше 12 недель предпочтительно производить трансабдоминальное УЗИ (УД - С).

NB! трансвагинальная соногистерография с контрастированием (введение физиологического раствора в полость матки), имеет высокую диагностическую значимость при субмукозных узлах и  позволяет дифференцировать от полипов эндометрия.

NB! субмукозная миома матки имеет меньшую эхогенность, чем полипы и окружающий эндометрий и тщательный осмотр позволяет визуализировать ее «продолжение» в окружающем миометрии.

· МРТ – при наличии атипичных форм образований малого таза и брюшной полости. (УД - С).

 

 

Диагностический алгоритм:

 

3) Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований [3]:

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследование	Критерии исключения диагноза
Аденомиоз	Одинаковая клиническая картина, отсутствие специфических симптомов	УЗИ, МРТ Гистологическое исследование	Характерно отсутствие кровотока в ЦДК режиме при аденомиозе, утолщение переходной зоны эндометрия;
Рак матки/Саркома матки	Отсутствие специфических симптомов	Анамнез, УЗИ, МРТ	Быстрый рост опухоли, атипичная сонографическая картина и на МРТ, как нечеткие границы и прорастание в смежные органы
Полип эндометрия	Отсутствие специфических симптомов	УЗИ, МРТ	Хорошо очерченное полиповидное образование с структурой схожей с эндометрием.

 

4) Тактика лечения: Лечение женщин с миомой/лейомиомой должно быть индивидуализированным на основе симптоматики, размера и расположения миомы, возраста, желания пациента, потребности в сохранении способности к деторождению или матки, доступности терапии, а также опыт врача (УД-IIIB) [1,4,5].

 

Немедикаментозное лечение: нет.

 

Медикаментозное лечение:

Показания к медикаментозной терапии миомы матки:

· желание больной сохранить репродуктивную функцию;

· миома матки, которая не превышает размеров 12 недель беременности;

· миома, сопровождающаяся экстрагенитальными заболеваниями с высоким анестезиологическим и хирургическим риском;

· медикаментозной терапии как подготовительный этап к операции или как реабилитационная терапия в послеоперационном периоде после консервативной миомэктомии.

Эффективное лечение женщин с аномальным маточным кровотечением, вызванное миомой, включает: левоноргестрел-содержащие внутриматочные системы (УД - I) аналоги гонадолиберина, (УД-I) селективные модуляторы рецепторов прогестерона, (УД - I) оральные контрацептивы, (УД - II-2) прогестины, (УД – II-2) и даназол (УД - II2) [1].

 

NB! Эффективными методами лечения симптомной миомы матки являются селективные модуляторы прогестиновых рецептора и гонадотропин-рилизинг гормона аналогов. (УД - I).

NB! Лечение а-ГнРГ эффективно уменьшает размер узлов и маточное кровотечение, но применяется не более 6 месяцев в связи с развитием синдрома медикаментозной менопаузы при длительном применении (УД - А).

NB! Улипристала ацетат эффективно останавливает маточное кровотечение, уменьшает объем миомы матки и увеличивает время предоперационной подготовки пациентов, что важно при наличии анемии у пациентов и/или наличии сопутствующей экстрагенитальной патологии (УД - А).

NB! ОК и ВМС-ЛНГ эффективны в отношении маточных кровотечений, но неэффективны в уменьшении объемов миоматозных узлов.

NB! Даназол – уменьшает объем узлов на 20-25%, эффективно снижает объем тяжелых менструальных кровотечений, однако недостаточно данных в отношении эффективности длительной терапии миомы.

NB! Медикаментозная терапия является методом выбора у женщин, не подлежащих хирургическому лечению или отказывающихся от него. Стоит отметить, что размеры миомы возвращаются к прежним в течение 6 месяцев после прекращения терапии (УД - С).

 

Перечень основных лекарственных средств:

· улипристала ацетат – 5 мг;

· А-ГнРг – 11,25 мг;

· ВМС с левоноргестрелом – 52 мг;

· Даназол;

· этинилэстрадиол диеногест 2 мг;

· этинилэстрадиол гестоден 75 мг;

· этинилэстрадиол дезогестрел 150 мкг.

 

Перечень дополнительных лекарственных средств:

· НПВС;

· препараты железа;

· тренакса.

 

Алгоритм действий при неотложных ситуациях на амбулаторном уровне:

Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: нет

 

Таблица – 1. Таблица сравнения препаратов:

 

Наименование ЛС	УД	Прекращение Симптомов	Уменьшение размеров узла	Максим-я длительность терапии	Возможные побочные эффекты
Улипристала ацетат	А	+	+	4 курса по 3 мес	Головная боль, тошнота, изменение настроения, PAEC
А-ГнРг	А	+	+	6 мес	Симптомы медикаментозной менопаузы
ВМС с ЛНГ	В	+	-	5 лет	Нерегулярные мажущие выделения, экспельсия
КОК	В	+	-	Не ограничена, если нет противопоказаний со стороны ЭГЗ	Тошнота, головная боль, масталгия
Даназол	А	Исследований мало	+	6 мес	Андрогенный побочный эффект
Прогестагены с выраженным влиянием на эндометрий	В	+	Воздействие не доказано	6 мес	Тошнота, головная боль, масталгия

 

5) Показания для консультации специалистов:

· консультация онкогинеколога – при подозрении на гиперпластические процессы эндометрия или саркому матки.

· консультация терапевта – при анемии, для определения консервативного лечения.

· консультации смежных специалистов при наличии экстрагенитальных заболеваний.

6) Профилактические мероприятия: нет.