Ключевые элементы стратификации риска

• Клиническое обследование;
• Пробы с физической нагрузкой;
• Функция левого желудочка;
• Распространенность коронарного атеросклероза.

Стратификация риска на основании клинических данных

Анамнез и результаты физикального обследования дают очень важную прогностическую информацию. На этом этапе для стратификации риска могут быть использованы ЭКГ и лабораторные тесты. Сахарный диабет, АГ, метаболический синдром, курение и гиперхолестеринемия позволяют предсказать развитие неблагоприятных исходов у больных стабильной стенокардией. Негативное прогностическое значение имеют также возраст, перенесенный ИМ, наличие СН, характер течения стенокардии (впервые возникшая или прогрессирующая) и ее тяжесть, особенно при отсутствии адекватного ответа на лечение. Особенности приступов стенокардии, их частоту и наличие ЭКГ изменений в покое считают независимыми предикторами смерти и ИМ. На основании приведенных показателей можно рассчитать индекс, который позволяет предсказать неблагоприятные исходы, особенно в течение ближайшего года [Califf R.M. et al., 1988].

Расчет прогностического индекса неблагоприятных исходов на основании клинических данных.

Индекс = течение стенокардии х (1+ частота) + изменения ST/T
Cтабильная = 0 (до 5) (6 баллов)
Прогрессирующая = 1
Ночная боль = 2
Нестабильная = 3 балла

Физикальное обследование играет определенную роль в оценке риска. Наличие патологии периферических сосудов (нижних конечностей или сонных артерий) указывает на повышенный риск развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СтСт. Неблагоприятными прогностическими факторами являются также симптомы СН, связанной с дисфункцией левого желудочка.

У больных Ст Ст при выявлении изменений на ЭКГ в покое (признаки перенесенного ИМ, блокада левой ножки пучка Гиса, гипертрофия ЛЖ, АВ блокада II-III степени или фибрилляция предсердий), риск сердечно-сосудистых осложнений значительно выше, чем у пациентов с нормальной ЭКГ.

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании результатов клинического обследования, включая ЭКГ и лабораторные методы (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Подробный анамнез и физическое обследование, включая измерение ИМТ и/или окружности талии у всех больных; полное описание симптомов, количественная оценка функциональных нарушений, медицинский анамнез и профиль сердечно-сосудистых факторов риска (В).
2. ЭКГ в покое у всех больных (В)

Стратификация риска с помощью стресс-тестов

Прогностическое значение подобных проб определяется возможностью не только выявления ишемии миокарда, но и оценки порога ее развития, распространенности и тяжести имеющихся изменений (ЭхоКГ и сцинтиграфия) и переносимости ФН. Результаты стресс-тестов не следует использовать изолированно от клинических данных. Таким образом, нагрузочные пробы позволяют получить дополнительную информацию о сердечно-сосудистом риске, имеющемся у больного.

Стресс тесты должны проводиться всем больным СтСт при отсутствии противопоказаний.

ЭКГ с нагрузкой

Сочетанное использование результатов нагрузочных проб и клинических параметров, а также расчет прогностических индексов, таких как индекс Дьюка, оказалось эффективным подходом к стратификации больных ИБС на группы высокого и низкого риска. Индекс Дьюка? это интегральный индекс, который рассчитывают на основании времени нагрузки, отклонения сегмента ST и возникновения стенокардии при нагрузке (Mark D. B. et al., 1987).

Индекс Дьюка (тредмил-индекс) = А - (5 х В) - (4 х С).
А - время нагрузки в минутах
В - отклонение сегмента ST в мм
С - индекс стенокардии: 0 - стенокардии нет, 1 - стенокардия есть, 2 - стенокардия приводит к остановке исследования.

Риск		Смертность в течение 1 года
Низкий	≥ 5	0,25 %
Средний	от 4 до -10	1,25 %
Высокий	≤ - 11	5,25 %

Индекс центра профилактической медицины (ИЦПМ) рассчитывается по формуле: ИЦПМ = Т + HR/10 – angina x 5, где Т – продолжительность пробы с физической нагрузкой на тредмиле, выполненной по стандартному в мин, HR – ЧСС max при ПФН (в мин), angina – выраженность стенокардии в баллах. Этот индекс позволяет разделить больных на группы низкого риска (> 12), среднего риска (от –4 - +12) и высокого риска (<-4).

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭКГ пробы с нагрузкой (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Больные, у которых нет изменений на ЭКГ в покое (В).
2. Больные со стабильной ИБС при значительном ухудшении симптомов (С).

Класс IIа

1. Значительное ухудшение симптомов после реваскуляризации миокарда (В).

Эхокардиография

Самым весомым предиктором выживаемости в отдаленные сроки является сократительная функция левого желудочка. У больных Ст Ст смертность растет по мере снижения фракции выброса левого желудочка. При фракции выброса в покое < 35% ежегодная смертность превышает 3%. Размеры желудочков также имеют важное прогностическое значение, которое превосходит результаты нагрузочных проб у больных стабильной стенокардией. Особого внимания требуют больные Ст Ст при сочетании с АГ и СД, перенесшие ранее Q-инфаркт миокарда.

Рекомендации по стратификации риска у больных стабильной стенокардией на основании ЭхоКГ показателей функции желудочков (ЕОК, 2006).

Класс I

1. Эхокардиография в покое у больных с инфарктом миокарда в анамнезе, симптомами хронической СН или изменениями на ЭКГ в покое (В).
2. Эхокардиография в покое у больных артериальной гипертонией (В).
3. Эхокардиография в покое у больных сахарным диабетом (С).

Класс IIа

1. Эхокардиография в покое у больных с нормальной ЭКГ в покое при отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе, если не планируется коронарная ангиография (С).

Стресс-эхокардиография

Стресс-эхокардиографию также можно использовать для стратификации риска сердечно-сосудистых осложнений. При отрицательном результате пробы вероятность неблагоприятных исходов (смерти или ИМ) составляет <0,5% в год. Фактором риска является число региональных нарушений сократимости в покое и при нагрузке. Чем их больше, тем выше риск. Выявление пациентов высокого риска позволяет решить вопрос о дальнейшем обследовании и/или активном лечении, включая реваскуляризацию миокарда.