Алгоритм врачебной тактики у больных с АГ 1-2 степени

Выявить факторы риска

¯

Начать мероприятия по изменению образа жизни

¯

Определить уровень абсолютного риска

¯

Очень высокий	высокий	средний		низкий
Начать лекарственную терапию	Начать лекарственную терапию	Мониторинг АД и др. факторов риска в течение 3-6 месяцев		Мониторинг АД и др. факторов риска в течение 6-12 месяцев
		АД>140/90	АД<140/90	АД>150/95	АД<150/95
		Начать лечение	Продолжить мониторинг	Начать лечение	Продолжить мониторинг

 

Средства первого ряда лечения АГ

препараты	схемы применения

Ингибиторы АПФ

эналаприл 5-20мг 1-2 раза в сутки цилазаприл 2,5-5мг 1 раз в сутки рамиприл 2,5-5мг 1 раз в сутки периндоприл 4-8мг 1 раз в сутки

Бета-блокаторы

пропранолол 20-80мг 2-3 раза в сутки атенолол 50-100мг 1 раз в сутки метопролол 100мг 1 раз в сутки

Антагонисты кальция

нифедипин-ретард 20мг 2 раза в сутки верапамил 40-80мг 3 раза в сутки амлодипин 5-10мг в сутки

Мочегонные средства

гипотиазид 12,5-25мг 1 раз в сутки индапамид 2,5мг 1 раз в сутки

Рекомендации по выбору лекарственных препаратов для лечения больного с АГ

препараты	Абсолютные показания	Абсолютные противопоказания	Относительные противопоказания
диуретики	Сердечная недостаточность; пожилые больные, систолическая гипертензия	Подагра	Дислипидемия; сохраненная сексуальная активность у мужчин
b-блокаторы	Стенокардия; перенесенный инфаркт миокарда; тахиаритмии, сердечная недостаточность, высокий коронарный риск	Астма и хронический обструктивный бронхит, блокада проводящих путей сердца	Дислипидемии, болезни периферических сосудов
иАПФ	Сердечная недостаточность; дисфункция левого желудочка; перенесенный инфаркт миокарда; диабетическая нефропатия, сахарный диабет, вторичная профилактика инсультов, высокий коронарный риск.	Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий
Антагонисты кальция	Стенокардия; пожилые больные; систолическая гипертензия, высокий коронарный риск, сахарный диабет.	Блокада проводящих путей	Застойная сердечная недостаточность
a-блокаторы	Гипертрофия предстательной железы		Ортостатическая гипотензия
Антагонисты рецепторов к ангиотензину 2	Кашель при приеме иАПФ, диабетическая нефропатия, сердечная недостаточность, недиабетическая нефропатия, гипертрофия ЛЖ	Беременность; гиперкалиемия; двусторонний стеноз почечных артерий
Агонисты имидазолиновых рецепторов	Метаболический синдром, сахарный диабет		Блокада проводящих путей сердца; тяжелая сердечная недостаточность

 

 

    

При отсутствии компенсации артериальной гипертензии одним препаратом первого ряда рекомендуется использовать 2-3 лекарственных средства, предпочитая комбинации гипотензивных препаратов первого ряда. Возможно подключение дополнительных групп лекарственных средств: a-адреноблокаторов (празозин, доксазозин, теразозин), агонистов имидазолиновых рецепторов (моксонидин, рилменидин).

 

 

Возможные комбинации антигипертензивных препаратов

 

		диуретики
b-адреноблокаторы				Блокаторы рецепторов АТ
a-адреноблокаторы				Антагонисты кальция
		иАПФ

 

NB! Наиболее рациональные комбинации обозначены непрерывной линией.

 

 

Лекарственные средства для купирования гипертензивного криза

 

Препарат	Доза и путь введения	Начало/ продолжительность действия

Парэнтеральные препараты

Эналаприлат 1,25-5 мг каждые 6 ч в/в 15-30 мин / 6 ч Фуросемид 20-40мг в/в или в/м 5 мин / 2-3 ч Пентамин 0,2-0,5-0,75мл 5%р-ра в 20 мл растворителя в/в или 0,3-1мл 5% р-ра в/м 5-15 мин / 3-4 ч Клонидин 0,1-0,2 мг в/в медленно или 0,1мг в/м 3-6мин / 2-8 ч

Пероральные препараты

Клонидин 0,15-0,3мг под язык 15-20 мин / 8-12 ч Нифедипин 5-20 мг под язык 5-10 мин / 4-6 ч Каптоприл 6,25-50 мг внутрь 15-60 мин / 4-6 ч

 

Практическая работа.

 

А) Курация больного с акцентом на фармакологический анамнез.

В палатах кардиологических отделений ОКБ и ОКБ № 2 отрабатываются практические навыки курации больных страдающих артериальной гипертонией с акцентом на фармакологический анамнез:

- какие препараты принимает? доза, эффективность, побочные эффекты;

- какие препараты принимал? Доза, эффективность, побочные эффекты;

- была ли на лекарственные препараты аллергическая реакция, если была, то на какой препарат и какие проявления?

Б) Анализ историй болезни, листов назначений

При анализе историй болезни и листов назначений обращают внимание на лекарственные средства, вводимые пациенту, дозу, кратность назначения, способ введения, комбинации препаратов, длительность введения.

Преподаватель проверяет ход курации, помогает в трактовке данных историй болезни, листов назначений.

В учебной комнате во время разбора фармакотерапии тематических больных куратор сообщает группе паспортные данные, жалобы, основные сведения из анамнеза заболевания и жизни, данные объективного исследования, инструментальные и лабораторные данные, фармакотерапию. Преподаватель предлагает 2-3 студентам высказать свое мнение по поводу проводимой терапии, рациональности выбора препаратов, доз, комбинаций лекарственных средств, продолжительности назначения. Сообщается о результатах лечения и дальнейшей тактике фармакотерапии.

 

В) Изучение аннотаций.

Для самостоятельной работы предлагаются аннотации к лекарственным средствам, применяемым при лечении артериальной гипертонии.

 

                       

 

 

Литература:

                       

 

                               Основная

 

1. Ортенберг Э.А. «Клиническая фармакология (избранные лекции)» Тюмень. 2004

2. “Клиническая фармакология и фармакотерапия» ред. В.Г Кукес, М., 2003

3. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. "Клиническая фармакология" М., 1997

 

Дополнительная

 

1. “Доказательная медицина” вып. 1, - М., 2002
2. Информация о лдекарственных средствах для специалистов здравоохранения, вып. 3 (USP DI), Фарммединфо, 1998.
3. Катцунг Б. “Базисная и клиническая фармакология”, т. 1-2, М,С/Пб., 1998
4. Лоуренс, Беннит “Клиническая фармакология” т 1-2, М., 1993
5. Малишевский М.В. и соавт. Внутренние болезни Тюмень. 2004
6. Метелица В.И. Справочник по клинической фармакологии сердечно-сосудистых лекарств. М. – СПб., 2002
7. «Основы клинической фармакологии и рациональной фармакотерапии», ред. Ю.Б. Белоусов, М.В. Леонова М., «Бионика», 2002
8. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Под ред. Ю.Б. Белоусова. М., 2000
9. Регистр лекарственных средств России (“Энциклопедия лекарств”), вып.7- 9, М.,1999- 2004
10. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (вып 2-5) - М., 2001, 2002, 2003, 2004