Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита В

Показания к противовирусной терапии. Лечение больных циррозом, вызванным вирусом гепатита В, не зависит от уровня АлАТ, который может быть нормальным при декомпенсации заболевания. Препараты интерферонового ряда могут назначаться пациентам с ЦП класса А по Child–Pugh, однако необходимо помнить о риске развития инфекционных осложнений и декомпенсации функции печени у этой группы больных. Предпочтение следует отдавать аналогам нуклеоти(зи)дов (ламивудин, телбивудин, энтекавир и др.).

Цирроз печени в результате хронического инфицирования вирусом гепатита С

Показания к противовирусной терапии – стадия заболевания (цирроз печени) и определяемый уровень РНК HCV.Больные ЦП класса А могут получать лечение в стандартном режиме пегилированным или стандартным интерфероном и рибавирином, но требуется тщательный мониторинг побочных эффектов.

При декомпенсации цирроза пациенты должны находиться в Листе ожидания трансплантации печени.

Гепатоцеллюлярная карцинома во всем мире представляет собой важную проблему для системы здравоохранения по причине высокой заболеваемости, смертности (ежегодно в мире погибает более 1 250 000 человек) и быстрого прогрессирования. На сегодняшний день ГЦК по частоте встречаемости занимает 6-е место среди всех злокачественных опухолей у человека, и считается, что показатели заболеваемости продолжат повышаться в ближайшие десятилетия. К причинам повышения частоты ГЦК в популяции можно отнести в первую очередь увеличение числа больных ЦП, особенно с диагнозами вирусных гепатитов С и B, а также увеличение продолжительности жизни таких пациентов за счет широко внедренных и в некоторой степени эффективных методов патогенетической и симптоматической терапии.

Международное агентство по изучению рака в Лионе признало, что вирусы гепатитов В и С являются канцерогенными факторами. В разных странах у больных с ГЦК антитела к HCV обнаруживаются в 20–75% случаев. Риск развития ГЦК у инфицированных вирусом гепатита С повышен более чем в 12 раз по сравнению со здоровыми людьми.

В последние годы благодаря программам активного наблюдения групп риска увеличивается частота выявления ГЦП на ранних стадиях. Несмотря на это, имеющиеся на сегодня методы радикального лечения немногочисленны, и большинство пациентов не восприимчивы к терапии на тех стадиях, когда опухоль уже обнаружена.

Скрининг. Факторами риска развития ГЦК являются наличие HBsAg и/или анти-HCV, крупноузловой цирроз любой этиологии, мужской пол. Больным из группы риска необходимо проводить скрининговое обследование.

Схема скринингового обследования при подозрении на ГЦК

Лечение ГЦК

1. Хирургическое лечение (резекция печени): у больных без цирроза может быть методом выбора (5 летняя выживаемость, по данным разных авторов, 30–50%), у пациентов с ГЦК и циррозом необходим тщательный отбор кандидатов на резекцию с учетом стадии болезни, факторов риска, функциональных резервов печени. Частота рецидивов ГЦК за 5 лет после резекции – около 70%.

2. Трансплантация печени – метод выбора у больных без цирроза печени, с мелкими многоочаговыми опухолями, при выраженных нарушениях функции органа. Проводится пациентам с ГЦК и циррозом печени класса А по Child–Pugh, в отсутствие клинически значимой портальной гипертензии, при уровне билирубина в сыворотке крови <1 мг/дл.

3. Чрескожная деструкция опухоли (этанолом или радиочастотная) выполняется при опухолях менее 3 см в диаметре и невозможности провести резекцию печени. Положительные результаты зависят от размера новообразования и колеблются в пределах 50–80%.

4. Химиоэмболизация применяется при неоперабельной ГЦК. Используется липиодол и доксорубицин, митомицин, цисплатин. Частичный ответ – у 15–55% больных. У пациентов с декомпенсацией функции печени метод не пригоден в связи с высоким риском тяжелых осложнений.

5. Системная химиотерапия не увеличивает выживаемость, частично эффективны доксорубицин (около 10% больных отвечают на терапию) и цисплатин. В целом этот метод в клинической практике не рекомендуется.

6. Молекулярные методы. Сорафениб (нексавар) – новый мультитаргетный препарат, подавляющий клеточную пролиферацию и ангиогенез. Одобрен FDA для лечения поздних стадий ГЦК, требуется дальнейшее изучение по его использованию в качестве адъювантной терапии после радикальных методов лечения.