Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰)...

Навигация:

Главная Случайная страница Обратная связь ТОП Интересно знать Избранные Новые материалы

Топ:

Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...

Характеристика АТП и сварочно-жестяницкого участка: Транспорт в настоящее время является одной из важнейших отраслей народного...

Установка замедленного коксования: Чем выше температура и ниже давление, тем место разрыва углеродной цепи всё больше смещается к её концу и значительно возрастает...

Интересное:

Мероприятия для защиты от морозного пучения грунтов: Инженерная защита от морозного (криогенного) пучения грунтов необходима для легких малоэтажных зданий и других сооружений...

Влияние предпринимательской среды на эффективное функционирование предприятия: Предпринимательская среда – это совокупность внешних и внутренних факторов, оказывающих влияние на функционирование фирмы...

Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...

Дисциплины:

Автоматизация Антропология Археология Архитектура Аудит Биология Бухгалтерия Военная наука Генетика География Геология Демография Журналистика Зоология Иностранные языки Информатика Искусство История Кинематография Компьютеризация Кораблестроение Кулинария Культура Лексикология Лингвистика Литература Логика Маркетинг Математика Машиностроение Медицина Менеджмент Металлургия Метрология Механика Музыкология Науковедение Образование Охрана Труда Педагогика Политология Правоотношение Предпринимательство Приборостроение Программирование Производство Промышленность Психология Радиосвязь Религия Риторика Социология Спорт Стандартизация Статистика Строительство Теология Технологии Торговля Транспорт Фармакология Физика Физиология Философия Финансы Химия Хозяйство Черчение Экология Экономика Электроника Энергетика Юриспунденкция

Идентификационный номер в системе ОМС

2020-12-06 83
Идентификационный номер в системе ОМС 0.00 из 5.00 0 оценок
Заказать работу

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий                                                                             (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года.   Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года                         Подпись профорга группы ____________

 

Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института

Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ)

 
  В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА! Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ)   ИНН: 7712036923, КПП: 774301001, ОГРН: 1027739580428, ОКПО: 79414176, ОКВЭД: 91,20.   Адрес: Россия, 125993, г. Москва, А-80, ГСП-3, Волоколамское шоссе, дом 4, главный административный корпус (ГАК), к. 305. GPS Location: Nord 55.81209, East 37.50276. Телефоны: +7 (499) 158-58-64, внутр. 58-07. Факс: +7 (499) 158-29-77. Интернет: profkom-st.mai.ru, vk.com/profkom_st_mai, instagram.com/profkommai, e-mail: profkom-st@mai.ru.

 

 

 

Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ Сергею Геннадьевичу Корепанову Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ Никите Александровичу Матвееву Председателю профбюро студентов и аспирантов _______________________________ МАИ                                                                                                                            (№ факультета, название института / филиала) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедры _____________ МАИ                                                                                                                                                            (№ учебной группы / № кафедры) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) № студенческого билета _____________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий                                                                             (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года.   Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года                         Подпись профорга группы ____________

 


Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)

 

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

 

Форма № 070/у-04

(адрес)

 

ОГРН                        

 

                                 

Справка для получения путевки *

от “   ”   20   года №  

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

 

Выдана

 

 

 

 

 

  
 

Заполняется полностью

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество)

  

 

Пол

2.1. Мужской

  

2.2. Женский

 

Дата рождения

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

  
 

 

  
 

 

  

(отметить нужное символом “ 3”)

число

месяц

год

  
  4. Адрес

 

  
   

(адрес постоянного места проживания, телефон)

  
 

Идентификационный номер в системе ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг

Регион проживания

  

Ближайший регион

  

 

  

 

(код см. на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

  

 

  

Климат в месте проживания

 

 

Климатические факторы в месте проживания

 

 

 

  

 

(код см. на обороте)

(код см. на обороте)

  

Код льготы

  

 

 

 

  

13. Сопровождение **

  

 

  
 

 

  
 

 

  

(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения)

  

11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора

  

Социальных услуг

Номер

 

Серия

 

Дата выдачи

 

 

 .

 

 

.

2

0

 

    

 

 

  

СНИЛС

 

 

 

 

 

    

 

 

  

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета

  
 

Истории болезни или амбулаторной карты

 

  
                                                                                                                   

 

 

Диагноз

Коды МКБ-10
  15.1. Заболевание, для лечения которого       .    
 

направляется в санаторий
                 

 

  15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга    
 

(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

 

  15.2. Основное заболевание или       .    
 

заболевание, являющееся
причиной инвалидности

 

  15.3. Сопутствующие заболевания       .         .         .  
            .         .         .  

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

 

 

Лечащий врач

     (подпись)
     

Рекомендуемое лечение

 

17.1. Санаторно-курортное

      
    17.2. Амбулаторно-курортное  
       

(отметить “ 3” рекомендуемый вид лечения)

Местный санаторий

           

Или

 

(отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории)

курорт(ы):

 

(необязательно для заполнения)

(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

 

 

19. Рекомендуемые сезоны лечения:

Зима

 

Весна

  

Лето

  

Осень

      
 

 

          
 

 

 

  
 

(необязательно для заполнения)

(отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
 

Лечащий врач

 

Заведующий отделением

 

М.П.
 

 

(подпись)

Или председатель ВК

(подпись)

 

Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)

 

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

 

Форма № 070/у-04

(адрес)

 

ОГРН

          

 

        

 

  

 

                                                         

Справка для получения путевки *

от “   ”   20   года №  

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

 

Выдана

 

 

 

 

 

  
 

Заполняется полностью

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество)

  

 

Пол

2.1. Мужской

  

2.2. Женский

 

Дата рождения

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

  
 

 

  
 

 

  

(отметить нужное символом “ 3”)

число

месяц

год

  
  4. Адрес

 

  
   

(адрес постоянного места проживания, телефон)

  
 

Регион проживания

  

Ближайший регион

  

 

  

 

(код см. на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

  

 

  

Климат в месте проживания

 

 

Код льготы

  

 

 

 

  

13. Сопровождение **

  

 

  
 

 

  
 

 

  

(отметить символом “ 3” при необходимости сопровождения)

  

11. Документ, удостоверяющий право на
получение набора

  

Социальных услуг

Номер

 

Серия

 

Дата выдачи

 

 

 .

 

 

.

2

0

 

    

 

 

  

СНИЛС

 

 

 

 

 

    

 

 

  

 

 

  

 

 

 

 

 

 

 

Страховой номер индивидуального лицевого счета

  
 

Диагноз

Коды МКБ-10
  15.1. Заболевание, для лечения которого       .    
 

направляется в санаторий
                 

 

  15.1.1. Связано с заболеваниями или последствиями травм спинного и головного мозга    
 

(отметить символом “ 3”, если гражданин является больным с заболеваниями и последствиями травм спинного и головного мозга)

 

  15.2. Основное заболевание или       .    
 

заболевание, являющееся
причиной инвалидности

 

  15.3. Сопутствующие заболевания       .         .         .  
            .         .         .  

Дополнительная информация о формах, стадиях, характере течения заболеваний, влияющая на выбор места и сезона для прохождения профильного лечения

 

 

Лечащий врач

     (подпись)
     

Рекомендуемое лечение

 

17.1. Санаторно-курортное

      
    17.2. Амбулаторно-курортное  
       

(отметить “ 3” рекомендуемый вид лечения)

Местный санаторий

           

Или

 

(отметить “ 3”, если предпочтительно лечение в местном санатории)

курорт(ы):

 

(необязательно для заполнения)

(указать один или несколько курортов, на которых предпочтительно лечение)

 

19. Рекомендуемые сезоны лечения:

Зима

  

Весна

  

Лето

  

Осень

      
           

 

 

  

(необязательно для заполнения)

(отметить символом “ 3” те сезоны, в которые рекомендовано лечение)
20. Лечащий врач

 

Заведующий отделением

 

М.П.
 

(подпись)

Или председатель ВК

(подпись)

 
                             

 


* Действительна в течение 6 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

* Действительна в течение 6 месяцев.

** Заполняется, если больной относится к детям-инвалидам, инвалидам I группы, а также лицам, имеющим право на государственную социальную помощь с учетом положений части 4 статьи 37 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 213-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу отдельных законодательных актов (положений законодательных актов) Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий                                                                             (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года.   Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года                         Подпись профорга группы ____________

 

Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института

Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ)

 
  В ЕДИНСТВЕ НАША СИЛА! Местная общественная организация – Первичная профсоюзная организация студентов и аспирантов Московского авиационного института Региональной общественной организации – Московской городской организации Профсоюза работников народного образования и науки Российской Федерации (ППО студентов и аспирантов МАИ)   ИНН: 7712036923, КПП: 774301001, ОГРН: 1027739580428, ОКПО: 79414176, ОКВЭД: 91,20.   Адрес: Россия, 125993, г. Москва, А-80, ГСП-3, Волоколамское шоссе, дом 4, главный административный корпус (ГАК), к. 305. GPS Location: Nord 55.81209, East 37.50276. Телефоны: +7 (499) 158-58-64, внутр. 58-07. Факс: +7 (499) 158-29-77. Интернет: profkom-st.mai.ru, vk.com/profkom_st_mai, instagram.com/profkommai, e-mail: profkom-st@mai.ru.

 

 

 

Председателю Профкома студентов и аспирантов МАИ Сергею Геннадьевичу Корепанову Председателю лагерной и оздоровительной комиссии Профкома студентов и аспирантов МАИ Никите Александровичу Матвееву Председателю профбюро студентов и аспирантов _______________________________ МАИ                                                                                                                            (№ факультета, название института / филиала) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) от студента(ки) учебной группы/аспиранта(ки) кафедры _____________ МАИ                                                                                                                                                            (№ учебной группы / № кафедры) _________________________ ____________________ ____________________ (Ф.И.О. полностью) № студенческого билета _____________________

 

ЗАЯВЛЕНИЕ

 

Прошу предоставить мне ______________ в санаторий-профилакторий                                                                             (путёвку/курсовку) Московского авиационного института на заезд с ___ __________ по ___ __________ _____ года. О себе сообщаю следующие данные: ~ член Профсоюза с _____ года, № профсоюзного билета ____________________; ~ доход в семье на человека _____ рублей; ~ предшествующие лечение в санатории-профилактории МАИ _________________________________; (указать дату предыдущего заезда) ~ домашний адрес и контактные средства связи _____________________________________________ _______________________________________________________________________________________; (адрес с индексом почтового отделения; номер домашнего, мобильного и рабочего телефонов; Интернет: e-mail, ICQ) ~ фактическое место жительства и телефон _______________________________________________ _______________________________________________________________________________________; ~ дата рождения ___ __________ _____ года.   Личная подпись ____________ Дата заполнения ___ _______ _____ года                         Подпись профорга группы ____________

 


Министерство здравоохранения и социального
развития Российской Федерации

Приложение № 2
к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2004 № 256

(в ред. Приказов Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2007 № 794, от 23.07.2010 № 545н)

 

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

Медицинская документация

 

Форма № 070/у-04

(адрес)

 

ОГРН                        

 

                                 

Справка для получения путевки *

от “   ”   20   года №  

Настоящая справка не заменяет санаторно-курортной карты и не дает права поступления в санаторий или на амбулаторно-курортное лечение

 

Выдана

 

 

 

 

 

  
 

Заполняется полностью

(фамилия)

 

(имя)

 

(отчество)

  

 

Пол

2.1. Мужской

  

2.2. Женский

 

Дата рождения

 

 

.

 

 

.

 

 

 

 

  
 

 

  
 

 

  

(отметить нужное символом “ 3”)

число

месяц

год

  
  4. Адрес

 

  
   

(адрес постоянного места проживания, телефон)

  
 

Идентификационный номер в системе ОМС

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  

Заполняется только для граждан – получателей социальных услуг

Регион проживания

  

Ближайший регион

  

 

  

 

(код см. на обороте)

(код субъекта РФ, только в случае проживания вблизи границы субъектов)

  

 

  

Климат в месте проживания

 

 

Поделиться с друзьями:

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого...

Эмиссия газов от очистных сооружений канализации: В последние годы внимание мирового сообщества сосредоточено на экологических проблемах...

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим...

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой...



© cyberpediasu.com 2017-2026 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!

0.016 с.