Важные для анестезиологической практики препараты

Большинство препаратов способно провоцировать реакции гиперсенси­тивности.

 

Препараты для внутривенной ин­дукции. Частота тяжелых реакций на тиопентал, по имеющимся данным, составляет примерно 1:14000. Ме-тогекситал ассоциируется с более высокой частотой гиперсенситив­ности; перекрестная реактивность отмечается у барбитуратов. Барби­тураты могут также прямо прово­цировать выброс гистамина. Про-пофол вызывает анафилаксию. Пре­параты, растворяемые в кремофоре EL, связывают с высокой частотой анафилактоидных реакций. По этой причине альтезин и пропанидид иск­лючены из числа препаратов, при­меняемых для анестезии у людей. Повышенная чувствительность к бензодиазепинам и этомидату наб­людается редко; эти препараты не

 вызывают прямого выброса гиста­мина.

 

Мышечные релаксанты. В анесте­зиологической практике они наибо­лее часто служат причиной гипер­сенситивности, частота которой со­ставляет приблизительно 1:5000. Наиболее иммуногенным препара­том является суксаметоний, хотя реакции на векурониум, атракуриум, алькурониум, галламин и d-тубоку-рарин широко известны. Подавля­ющее большинство реакций опосре­дуется IgE. Между релаксантами и другими препаратами, имеющими четвертичные аммониевые молекулы, существует значительная перекрест­ная реактивность.

 

Опиоиды. Анафилаксия описана для большинства опиоидов. Фента­нил редко бывает причиной анафи­лаксии и не приводит к значитель­ному прямому высвобождению гис­тамина. Морфин, кодеин и петидин могут вызывать дозозависимое и неиммунологическое кожное высво­бождение гистамина.

 

Местные анестетики. Повышен­ная чувствительность к местным анестетикам редка. Более вероятно возникновение реакции дозозависи­мой интоксикации, чувствительнос­ти к добавленным вазоконстрикто­рам или реакции на консерванты, такие как парабен и бензоаты. Амид­ные местноанестезирующие препа­раты считаются более безопасными, чем эфиры, у пациентов с повышен­ной чувствительностью в анамнезе.

 

Коллоидные растворы. Частота гиперсенситивности при их приме­нении, по имеющимся данным, со­ставляет в среднем 0,033%, причем белки плазмы и растворы желатина представляют наименьший и наи­больший риск соответственно. Ме­ханизм реакции часто неясен, хотя растворы желатина могут вызывать как прямой выброс гистамина, так и анафилаксию. Все гиперосмоляр­ные растворы могут вызывать пря­мое высвобождение гистамина. Та­кие растворы, например маннитол, следует вводить медленно.

 

Антибиотики. Анестезиолога час­то просят ввести антибиотики перед индукцией для профилактики ране­вой инфекции. Нередко назначаются пенициллины; они чаще всего по­винны в возникновении реакций ги­персенситивности. Некоторая пере­крестная реактивность отмечается у цефалоспоринов.

 

Рентгеноконтрастные вещества. По литературным данным, до 3% пациентов обнаруживают реакции гиперсенситивности; вазомоторные симптомы, такие как покраснение кожных покровов, приливы тепла, тошнота и кожные проявления встре­чаются чаще. Реакции могут быть тяжелыми, и большинство из них возникает в первые же минуты вве­дения рентгеноконтрастного вещест­ва. Риск значительно повышен у па­циентов, ранее имевших подобные реакции. Применение препаратов последнего поколения связано с мень­шим риском.

 

Препараты крови. См. главу 6, том 1.

 

Другое. Протамин, стрептокина­за, апротинин, атропин, костный цемент и латекссодержащая продук­ция-это лишь некоторые из мно­жества субстанций, способных вы­звать тяжелые реакции при подго­товке и проведении операции, а так­же в послеоперационный период.

 

Клинические признаки (табл. 2.13)

Поскольку пациент во время общей анестезии неспособен предъявлять жалобы, при дифференциальной диагностике какого-либо значитель­ного сердечно-легочного осложне­ния следует прежде всего иметь в виду медикаментозную гиперсенси­тивность. Такие реакции более характерны для женщин с аллерголо­гическим анамнезом, атопией с предшествующим получением анес­тетиков; более 90% реакций возни­кает сразу же после индукции анес­тезии. Клинический спектр тяжести реакций связан со степенью дегра­нуляции тучных клеток и ответом реципиента.

Кашель, кожная эритема, за­труднение вентиляции или исчезно­вение пальпируемого пульса часто являются первыми признаками реак­ции. Эритема кожи бывает кратко­временной или вовсе отсутствует, так как цианоз вследствие недоста­точной перфузии тканей и гипоксе­мии может быть весьма выражен­ным. Бодрствующий пациент мо­жет испытывать чувство обречен­ности, затруднения дыхания и тош­ноту. Дифференциальная диагности­ка включает передозировку анесте­тика и другие причинные факторы бронхоспазма, гипотензии и гипок­семии.

 

 

  Таблица 2.13. Клинические симптомы и признаки медикаментозной гиперсенситивности

(может наблюдаться один из признаков или какая-либо их комбинация)

Кожные   Симптомы Признаки   Респираторные Симптомы Признаки   Кардиоваскулярные Симптомы Признаки   Гастроинтестинальные Симптомы

Зуд, жжение Эритема, уртикарная сыпь, отечность (голова/шея/ дыхательные пути, генерализованные)   Затруднение дыхания, свистящие шумы и хрипы Кашель, ларингоспазм, бронхоспазм, повышение давления на вдохе, отек легких   Обморочное состояние Синкопы, тахикардия, гипотензия, отсутствие пе­риферического пульса, аритмия, цианоз, кардиовас­кулярный коллапс/остановка сердца   Абдоминальные спазмы, тошнота, рвота, понос

 

Ведение

Экстренные меры. Жизненно важны раннее распознавание и эффектив­ные действия, так как летальность возрастает с задержкой лечения. Смерть наступает вследствие кар­диореспираторной недостаточности. Задачей ведения является предот­вращение или коррекция гипоксемии, поддержание тканевой и мозговой перфузии и прекращение выброса медиаторов. В табл. 2.14 дана схема экстренного ведения анафилаксии при общей анестезии. Применение внутривенного адреналина является жизненно важным компонентом ле­чения анафилаксии. Его своевремен­ное введение спасает жизнь пациен­та, так как оно вызывает перифе­рическую вазоконстрикцию, стаби­лизацию тучных клеток и бронхо­дилатацию. Кортикостероиды и ан­тагонисты Н^-рецепторов имеют замедленное начало действия и, сле­довательно, могут играть опреде­ленную роль лишь на более поздних этапах лечения.

 

Последующие меры. После ста­билизации пациента переводят в блок интенсивной терапии. Прогрес­сирующий отек, в том числе ды­хательных путей, часто развивается быстро. Интубацию трахеи и ИВЛ рекомендуется начать, не дожидаясь дестабилизации пациента, и продол­жать их до тех пор, пока не станет ясно, что проходимости дыхатель­ных путей ничего более не угрожает. Последовательный забор крови в течение 24 ч для анализа на гиста­мин, триптазу, комплемент и IgE может облегчить идентификацию причинного фактора и механизма реакции. Необходимо также контро­лировать свертывающую систему крови. После выписки пациент дол­жен находиться под наблюдением

соответствующего специалиста. Про­водятся дальнейшие исследования, такие как внутрикожное или кожное тестирование, а также радиоаллергосорбентные тесты на специфиче­ские антитела IgE. Предусматрива­ется ношение предупреждающего браслета «Медикалерт» или другая форма предупреждения пациента об опасности. Подробности реакции должны быть изложены в истории болезни; необходимо осведомить о них соответствующую службу. Следует проинформировать участково­го врача пациента.

 

  Таблица 2.14. Экстренное ведение острой значительной анафилаксии

во время общей анестезии¹

' [Анафилактические реакции, связанные с анестезией. Ассоциация анестезиоло­гов Великобритании и Северной Ирландии, Лондон, 1990].

 

Все дозы даны для пациента с массой тела 70 кг-корректировать при не­обходимости

Предполагается базовый мониторинг Осторожный поиск, если диагноз неясен

 

Немедленная терапия

1. Прекратить введение подозреваемого препарата

2. ПРИБЕГНУТЬ К КВАЛИФИЦИРОВАННОЙ ПОМОЩИ

3. Прекратить, если это возможно, операцию и анестезию

4. Поддерживать проходимость дыхательных путей с использованием 100% кислорода (при необходимости-интубация и ИВЛ)

5. Ввести внутривенно АДРЕНАЛИН, особенно при наличии бронхоспазма, 50-100 мкг (0,5-1,0 мл 1:10000). В дальнейшем аликвоты по 1 мл по мере необходимости (гипотензия, бронхоспазм)

Иногда может требоваться длительная терапия (обычный дозовый диапа­зон-5-8 мкг/кг)

6. Приступить к увеличению внутрисосудистого объема, предпочтительно кол­лоидами (10 мл/кг быстро)

7. При необходимости-наружный массаж сердца

 

Вторичное ведение

1. Адреналинрезистентный бронхоспазм

При необходимости: САЛЬБУТАМОЛ, нагрузочная доза-250 мкг в/в, под­держание-5-20 мкг/мин в/в; или ТЕРБУТАЛИН, нагрузочная доза-250-500 мкг в/в, поддержание-1,5 мкг/мин в/в, или АМИНОФИЛЛИН, 6 мг/кг в течение 20 мин

2. Бронхоспазм и(или) кардиоваскулярный коллапс

Стероиды: ГИДРОКОРТИЗОН, 500 мг в/в, или МЕТИЛПРЕДНИЗОЛОН, 2 г в/в

3. Антигистамины: ХЛОРФЕНИРАМИН, 20 мг в/в, вводить медленно, в раз­ведении

4. БИКАРБОНАТ НАТРИЯ в случае тяжелого ацидоза через 20 мин лечения

5. Инфузия катехоламинов

Адреналин, 5 мг в 500 мл (10 мкг/мл); начать с 10 мл/ч и до 85 мл/ч Норадреналин, 4 мг в 500 мл (8 мкг/мл); начать с 25 мл/ч и до 100 мл/ч

6. Рассмотреть возможность коагулопатии: скрининг свертывающей системы

7. Измерение напряжения газов артериальной крови при оксигенации и оценка кислотно-основного состояния