Выборгскому району Санкт-Петербурга

Министерства внутренних дел Российской Федерации)

Регистрационный номер 

(заполняется должностным лицом)

М.П.2

Место для фотографии[5]

ЗАЯВЛЕНИЕ ³

Прошу принять меня в гражданство Российской Федерации на основании статьи 13, 14 или 41.3 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» либо восстановить в гражданстве Российской Федерации на основании статьи 15 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие меня обратиться с данным заявлением Постоянно проживаю на

 

Территории Российской Федерации, желаю жить и работать в Российской Федерации,

 

Являюсь гражданином Республики Беларусь, имею вид на жительство

 

Одновременно со мной прошу принять в гражданство (восстановить в гражданстве) Российской Федерации моих несовершеннолетних детей, подопечных (сын, дочь, фамилия, имя, отчество (при наличии), число, месяц, год и место рождения, гражданство)4	Не имею/не прошу
Сведения о другом родителе указанных детей (фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, место жительства)	Не предоставляю

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)   ФИО, по свидетельству

(в случае изменения фамилии, имени, отчества (при наличии)

О рождении ФИО. Фамилию, имя и отчество не менял

указать прежнюю фамилию, имя, отчество, (при наличии), причину и дату изменения)

 

2. Число, месяц, год и место рождения 01.01.1973 года рождения, Германия, по свидетельству

 

О рождении – гор.МММ, ГДР

 

3. Пол   мужской

(мужской, женский)

4. Гражданство какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)
гражданин Республики Беларусь, приобретено по рождению, иного гражданства не имел

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

И не имею

 

5. Имеете ли действительный документ, подтверждающий право на проживание в иностранном государстве   действительного документа, подтверждающего право на проживание в

(если да, то указать наименование

Иностранном государстве не имею

иностранного государства, вид документа, его номер, кем и когда выдан)

6. Состояли ли ранее в гражданстве СССР или в гражданстве Российской Федерации
ранее состоял в гражданстве СССР, утрачено в связи с распадом 21.12.1991 года, в

(если да, то основание и дата

Гражданстве Российской Федерации не состоял

его прекращения, документ, подтверждающий указанные сведения)

7. Обращались ли ранее с заявлением о приеме в гражданство Российской Федерации или о восстановлении в гражданстве Российской Федерации ранее с заявлением о приеме в

Гражданство Российской Федерации или восстановлении в гражданстве Российской

(если да, то когда и в какой орган,

Федерации не обращался

какое было принято решение)

 

 

8. Национальность   Белорус

(указывается по желанию)

9. Вероисповедание      Православие

(указывается по желанию)

10. Образование и квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки

 

Высшее, окончил в 2000 году Академию управления при Президенте Республики Беларусь

(наименование и реквизиты документа

По специальности «государственное управление и экономика», присвоена квалификация

об образовании и (или) о квалификации, наименование образовательной организации,

«экономист-менеджер», диплом А № 5555555 выдан 55 мая 2000 года, город Минск, Республика Беларусь

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

11. Ученая степень, ученое звание (при наличии) ученой степени, ученого звания не имею

(номер диплома,

дата и место выдачи)

 

12. Семейное положение   разведен, свидетельство о расторжении брака III -СС № 333333

(женат (холост), замужем (незамужняя),

Выдано 58 августа 2035 года Отделом ЗАГС Выборгского района Комитета по делам ЗАГС

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Правительства Санкт-Петербурга

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
мать	ФИО	года рождения, деревня     , Борисовский район, Минская область, Белорусская ССР	Республика Беларусь	скончалась в 0000 году

Далее см.Приложение № 1 к п.13

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
00.2015	00.2018	Генеральный директор, Общество с ограниченной ответственностью «МММ»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица            дом 1, офис 0
00.2018	по настоящее время	Индивидуальный предприниматель ФИО, ОГРНИП 000000000000000 от 00.00.2018 года	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, поселок Парголово, улица                       , дом   квартира

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶ доход по основному месту работы,