Спонтанная (вазоспастическая) стенокардия

Характеризуется стенокардией вследствие спазма коронарных артерий. Возникает в связи с обстоятельствами и факторами, приводящими к повышению потребности миокарда в кислороде, т.е. отсутствует связь с физической нагрузкой или внезапным повышением артериального давления.

Основные механизмы развития коронароспазма:

- дисбаланс продукции эндотелием коронарных артерий вазоконстрикторных и вазодилатирующих веществ,

- сосудосуживающее влияние симпатической нервной системы.

- увеличение плотности Н1-гистаминовых рецепторов в коронарных артериях, что вызывает их спазмирование под влиянием гистамина,

- увеличение поступления ионов кальция в гладкомышечные клетки коронарных артерий, что приводит к повышению их тонуса,

- уменьшение количества ионов водорода Н+ в коронарных артериях, которые являются антагонистами ионов кальция,

- наличие в коронарной артерии даже минимальных атеросклеротических изменений способствует развитию и поддержанию коронароспазма.

Установлено, что важным фактором развития вазоспастической стенокардии является курение, гипомагнеемия, гипервентиляция, локальное или общее охлаждение.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВАЗОСПАСТИЧЕСКОЙ СТЕНОКАРДИИ

- Возникновение приступов стенокардии в покое, обычно в конце ночи, в ранние утренние часы.

- Цикличность приступов стенокардии, появление их через определенные временные интервалы, нередко одинаковые.

- Отсутствие связи возникновения приступов стенокардии с физической нагрузкой в течение дня.

- Преходящий подъем интервала SТ во время ангинозного приступа.

- Отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарных артерий или совершенно интактные коронарные артерии (при корнарографии).

- Развитие приступа стенокардии и подъем интервала SТ после внутривенного введения эргометрина или после внутрикоронарного введения ацетилхолина, после гипервентиляционной и холодовой пробы.

- Купирующий стенокардию и профилактический эффект нитроглицерина и антогонистов кальция, но не b-адреноблокаторов.

ЛЕЧЕНИЕ
      Цели лечения

•Улучшение прогноза за счет предотвращения инфаркта миокарда и смерти
Д ля достижения этой цели должны быть предприняты попытки вызвать обратное развитие или остановить прогрессирование коронарного атеросклероза, а также предупредить возникновение осложнений, особенно тромбоза. При этом существенную роль играют изменения образа жизни и прием лекарственных препаратов, но можно также защитить миокард, если увеличить его перфузию с помощью инвазивных методов.
     •Сведение до минимума или устранение симптомов
В этом плане играют роль изменение образа жизни, прием лекарств и инвазивные вмешательства.

Общее ведение больных

Больных и их ближайшее окружение следует проинформировать о природе стенокардии, значении диагноза и видов лечения, которые могут быть рекомендованы. Во всех случаях следует оценивать наличие факторов риска, особенно курения и уровней липидов в крови. Особое внимание необходимо уделять тем аспектам образа жизни, которые могут способствовать развитию данного состояния и влиять на прогноз заболевания.

Курение

Следует убеждать больного прекратить курение, поскольку имеется множество фактов, свидетельствующих, что во многих случаях оно является самым важным обратимым фактором риска в генезе коронарной болезни сердца. Прекращение курения значительно улучшает как симптомы заболевания, так и его прогноз. Для отказа от своего пристрастия больные часто нуждаются в специальной помощи. Было доказано, что эффективным и безопасным способом, помогающим больным ишемической болезнью сердца бросить курить, является чрескожное введение никотина.

Диета

Больных следует поощрять придерживаться "Средиземноморской" диеты, основой которой являются овощи, фрукты, рыба и домашняя птица. Степень выраженности необходимых изменений питания зависит от содержания общего холестерина (ЛПНП) в плазме крови и от других липидных нарушений. Тучным лицам следует соблюдать диету, снижающую массу тела. Употребление алкоголя в умеренных количествах может быть полезным, но злоупотребление им опасно, особенно для больных с гипертонией или сердечной недостаточностью.

Гипертония, диабет и другие заболевания

Следует соответствующим образом лечить сопутствующие заболевания. Особое внимание следует уделять контролю повышенного артериального давления и сахарного диабета. Оба состояния увеличивают риск прогрессирования коронарной болезни сердца, особенно если их плохо контролируют. Также следует корригировать анемию, если таковая имеется.

Физическая активность

Следует поощрять больных к физической активности в пределах своих возможностей, поскольку это может повысить толерантность к физической нагрузке, ослабить симптомы заболевания и оказать положительное влияние на массу тела, липиды крови, артериальное давление, толерантность к глюкозе и чувствительность к инсулину. Рекомендуя физическую нагрузку необходимо учитывать индивидуальную общую физическую подготовленность и тяжесть симптомов. Руководством в выборе уровня, с которого можно начинать программу по физическим нагрузкам, может служить проба с физической нагрузкой. Подробные рекомендации по назначению физических нагрузок, а также по характеру активности во время отдыха и работы разработаны Рабочей группой Европейского общества кардиологов по реабилитации больных с заболеваниями сердца.

Психологические факторы

Хотя роль стресса в генезе поражения коронарных артерий спорна, нет сомнений, что психологические факторы важны в провоцировании приступов стенокардии. Важным являются различные способы релаксации, а также другие методы по контролю стресса. Соответствующие программы могут уменьшить потребность в лекарствах и оперативном вмешательстве.

Работа

Следует всегда проводить оценку физических и психологических факторов, имеющих отношение к работе больного человека (включая домашнюю работу). Больных следует по возможности убедить продолжать их профессиональную деятельность с соответствующими изменениями при необходимости.