Кататонические синдромы. Клиническая характеристика и диагностическое значение.

Кататонический синдром был первоначально описан К.Л.Каль- баумом (1863) как самостоятельная нозологическая единица, а в настоящее время рассматривается как симптомокомплекс, чаще всего наблюдаемый при шизофрении. Одна из важных особенностей кататонического синдрома — сложный, проти­воречивый характер симптоматики: мы можем наблюдать одно­временное сочетание, казалось бы, взаимоисключающих сим­птомов. Все двигательные феномены лишены смысла и не связаны с психологическими переживаниями. Характерно то­ническое напряжение мускулатуры.

3 группы сим­птомов — гипокинезии, гиперкинезии и паракинезии.

Гипокинезии представлены явлениями ступора и субступора. Обращают на себя внимание сложные, неестественные, под­час неудобные позы больных. Чаще других наблюдается ут­робная поза с поджатыми к груди коленями и руками.

При кататонии описаны симптом воздушной подушки, когда паци­енты могут долго поддерживать голову приподнятой над изго­ловьем, и симптом капюшона, когда больные покрывают го­лову простыней или перекинутыми через голову полами хала­та.

Ступорозные больные обычно лежат в постели, но могут и стоять неподвижно. При субступоре возможно передвижение по отделению, но при этом пациенты ходят медленно, едва переставляя ноги, часто застывают на ходу в вычурных поло­жениях.

Следует обратить внимание на то, что больные поддер­живают неудобное положение тела, не чувствуя утомления. Этому способствует резкое тоническое сокращение мышц. Их тонус позволяет пациентам иногда некоторое время удерживать любую позу, которую придает им врач. Это явление называ­ется каталепсией, или восковой гибкостью.

Часто наблюдается негативизм, который разделяют на пассивный, выражающий­ся отказом выполнять предписания, и активный, когда боль­ной сопротивляется требованиям врача или даже совершает действия, прямо противоположные тем, которые от него ожи­дают

Нередко ступору сопутствует растор- маживание древних рефлексов — хватательного, сосательного. Лицо пациента гипомимично, обычно контакт с ним резко затруднен, часто полностью отсутствует речь (мутизм).

Иног­да больной не реагирует на вопросы, заданные громким голо­сом, но отвечает на шепотную речь (симптом Павлова). Од­новременно с негативизмом может наблюдаться пассивная (ав­томатическая) подчиняемость. Этот симптом выражается в том, что больной буквально выполняет все требования, под­час неприятные для него. В этом случае, если собеседник точно не указывает, что именно должен сделать пациент, он будет находиться в полном бездействии, пока не получит кон­кретных инструкций.

Гиперкинезия при кататоническом синдроме выражается в приступах возбуждения. Характерно совершение бессмыслен­ных, хаотичных, нецеленаправленных движений. Часто на­блюдаются двигательные и речевые стереотипии (раскачива­ние, подпрыгивание, размахивание руками, завывание, смех).

Примером речевых стереотипий служат вербигерации, про­являющиеся ритмическим повторением однообразных слов и бессмысленных звукосочетаний. Характерно совершение им­ пульсивных действий', больные могут внезапно вскакивать с по­стели, нападать на окружающих, совершать непонятные про­бежки. Хотя подобные действия представляют серьезную опасность для окружающих, они так же, как и другие по­ступки пациентов, никак не связаны с их психологическим отношением к объекту агрессии, автоматизированы и непред­сказуемы.

Паракинезии проявляются странными, неестественными дви­жениями, например вычурной, манерной мимикой и пантоми­микой. Больные могут ходить, широко расставив ноги, или передвигаться лисьим, осторожным шагом; нелепо выбрасывать ступни вперед или шагать, не сгибая коленей, как деревян­ные куклы. Мимика подчас не поддается определенному опи­санию: страдальческие морщины на лбу сочетаются с нелепой улыбкой, зло сдвинутые брови — с вытянутыми губами, удив­ленные, широко распахнутые глаза — с плотно сжатым ртом. При кататонии описан ряд эхо-симптомов — эхолалия (повто­рение слов собеседника), эхопраксия (повторение чужих дви­жений), эхомимия (копирование мимики окружающих).

Перечисленные симптомы могут встречаться в самых нео­жиданных сочетаниях. Типична внутренняя противоречивость симптоматики

Больные в кататоническом состоянии нуждаются в тщатель­ном уходе. Иногда они даже не встают с постели, чтобы пой­ти в туалет. Неподвижность может приводить к образованию пролежней. Поскольку пациенты в ступоре не реагируют на холод, не чувствуют боли, не спасаются бегством при опас­ности, их жизнь всецело зависит от окружающих. Наибольшей проблемой является отказ от приема пищи. Прежде приходилось кормить больных через назогастральный зонд. В последние годы тяжелые кататонические состояния встречаются все реже. Кроме того, введение в практику но­вых психотропных средств позволило преодолевать отказ от еды в первые дни лечения.

Как было сказано, чаще всего кататонический синдром — проявление шизофрении. Однако в литературе приведены ред­кие примеры появления кататонической симптоматики вслед­ствие органического поражения головного мозга (особенно много таких случаев описано в связи с эпидемическим энце­фалитом Экономо).

Принято выделять люцидную кататонию, ротекающую на фоне ясного сознания, и онейроидную кататонию, сопровож­дающуюся помрачением сознания и частичной амнезией. При внешней схожести набора симптомов эти 2 состояния значи­тельно различаются по течению.

Онейроидная кататония — ос­трый психоз с динамичным развитием и благоприятным исхо­дом. Люцидная кататония, напротив, служит признаком без- ремиссионно протекающих злокачественных вариантов шизоф­рении.