Рентгеносемиотика заболеваний лёгких.

Наиболее частым рентгенологическим симптомом, встречающимся при многочисленных заболеваниях легких, является затемнение легочного поля. Этот симптом представляет собой следствие уменьшения или полного прекращения воздухонаполнения легочной ткани: инфильтрация ее при пневмонии, спадение при ателектазе, прорастание при опухоли и т. д. Затемнение легочного поля может быть обусловлено также скоплением жидкости в плевральной полости при утолщении плевры. Для того чтобы на основании рентгенологической картины уточнить сущность патологоанатомического процесса в легких, необходима определенная последовательность анализа этого симптома. По протяженности затемнение может быть распространенным, захватывающим все легочное поле (ателектаз на почве закупорки главного бронха, агенезия легкого, массивные утолщения плевры всей половины грудной клетки); частично распространенным на большую часть легочного поля (ателектаз или пневмония доли, скопление значительного количества жидкости в плевральной полости); ограниченным при поражении сегмента или меньшего участка легочной ткани. Тени небольших размеров называют очаговыми; они встречаются при пневмониях, туберкулезе, карциноматозе. Мелкой очаговой тенью принято считать такую, диаметр которой не превышает 0,3 см; средней величины очаговая тень имеет размеры до 0,6 см, а крупноочаговые тени могут достигать диаметра 1 - 1,5 см.

На прямой рентгенограмме локализовать затемнение можно по уровню расположения ребер (их передних отрезков) или межреберных промежутков. В ряде случаев затемнение удобнее локализовать по поясам и зонам, на которые принято условно делить легочное поле (рис. 9). В каждом (левом и правом) легочном поле имеются три пояса, отделенных горизонтальными линиями, которые проходят по нижним краям передних концов 2 и 4 ребер. Соответственно выделяются верхний (подключичный), средний и нижний (наддиафрагмальный) пояса. Области, находящиеся выше уровня расположения ключиц, рассматривают как верхушки легких. Зоны, также по три в каждом легочном поле, отделены вертикальными линиями. Одна из них проводится, начиная от середины той части ключицы, которая проецируется на легочное поле, и доходит до диафрагмы, а другая - от места пересечения ключицы с наружной грудной стенкой (ребрами) и также продолжается до диафрагмы. Соответственно выделяют внутреннюю (корневую), срединную и наружную (кортикальную) зоны. Однако локализация патологического процесса по уровню расположения тех или иных ребер или по поясам и зонам не всегда удовлетворяет запросы клиники. Поэтому необходимо уметь локализовать затемнение по долям и сегментам. Эту возможность обеспечивает исследование ребенка в двух взаимно перпендикулярных (прямой и боковой) проекциях.

Рис. 9. Схема деления легочных полей на зоны.
1 - внутренняя; 2 - средняя; 3 - наружная; и поля: А - верхнее; Б - среднее; В - нижнее.

Форма затемнения может быть разнообразной - округлая, овальная, треугольная, линейная и т. д., а в некоторых случаях неопределенная. Для уточнения формы тени необходимо исследовать больного не только в прямой, но обязательно и в боковой проекции, а в некоторых случаях необходимо тщательное многоплоскостное исследование. Форма тени зависит от характера патологических изменений. Так, в виде округлой тени могут проявляться метастазы злокачественных опухолей, закрытые (не сообщающиеся с бронхом) кисты и абсцессы, туберкуломы, доброкачественные и злокачественные опухоли легких.

Треугольная форма тени соответствует чаще всего уплотнению легочного сегмента или доли при ателектазе или пневмонии. Кольцевидная тень, как правило, является отображением стенки, окружающей полость (воздушная киста, каверна). Овальное или веретенообразное затемнение может быть обусловлено скоплением жидкости в междолевых листках плевры.

По числу затемнения могут быть одиночными и множественными. Количественная характеристика тени в сочетании с другими ее морфологическими особенностями имеет важное, иногда решающее диагностическое значение. Например, большое количество мелких очаговых теней может встречаться при различных патологических состояниях. Преимущественная локализация мелкоочаговых теней в верхних отделах легочных полей характерна для милиарного туберкулеза, в нижних - для лимфогенных метастазов злокачественных опухолей. Наличие большого числа округлых теней различной величины, расположенных в любых участках легочных полей, типично для гематогенных метастазов.

Интенсивность тени может быть выражена в разной степени - от нежных, едва уловимых облаковидных затемнений (начальная фаза туберкулезного инфильтрата, небольшие пневмонические фокусы) до очень интенсивных теневых образований (крупозная пневмония, ателектаз, скопление жидкости в плевральной полости), по плотности сходных с изображением сердца, а иногда (обызвествленные очаги, инородные тела) превышающих интенсивность его тени.

При малоинтенсивном затемнении на фоне его видны элементы легочного рисунка; при средней интенсивности легочный рисунок не виден, но тени скелета прослеживаются отчетливо; на фоне затемнения большой интенсивности не видны тени реберных дуг.

По структуре различают однородные и неоднородные затемнения. Однородная структура затемнения характерна для плевритов, свежих ателектазов, опухолей, закрытых кист. Неоднородность структуры обусловлена как просветлениями на фоне затемнения (абсцедирующие пневмонии, распад в туберкулезном инфильтрате), так и наличием более плотных образований (обызвествления при туберкуломе, костные включения при тератомах). Следует помнить, что при однородном затемнении небольшого размера на него могут наслаиваться элементы легочного рисунка неизменных участков легкого. Вследствие этого может создаться ложное впечатление о неоднородности патологической тени. Уточнению характера ее структуры в таких случаях помогает томография.

Контуры тени могут быть четкими, резко очерченными (распространение инфильтрации по краю доли, ателектаз доли, киста легкого или средостения, увеличенные лимфатические узлы), или, наоборот, нечеткими, расплывчатыми (пневмонический фокус, свежий туберкулезный инфильтрат). Характер контуров определяет степень отграниченности патологических изменений в легочной ткани или в плевральной полости. Особенности очертаний патологического фокуса позволяют до известной степени различать такие рентгенологические понятия, как тень или затемнения; тень - это четко очерченный фокус в легком, а нечеткие, расплывчатые, очертания характерны для затемнения. Повышение прозрачности или просветление легочного поля на ограниченном участке также может быть обусловлено разными патологическими процессами; этот симптом встречается при обтурационной или компрессионной эмфиземе, пневмотораксе или при наличии полостей в легком (абсцесс, киста, каверна). Обычно ограниченное просветление легочного поля сочетается с затемнением.