Подробная информация о владельце животного

 

Г‑н/г‑жа Ф.И.О.__________________________________________________________

Адрес___________________________________________________________________

Почтовый индекс _________________________________________________________

Телефон (рабочий)________________________________________________________

(домашний)______________________________________________________________

Факс____________________________________________________________________

(мобильный)_____________________________________________________________

Адрес электронной почты_________________________________________________

Была ли у вас собака раньше? [ ] Да [ ] Нет

Была ли раньше у вас собака этой породы? [ ] Да [ ] Нет

Есть ли у вас в настоящее время другие домашние животные? [ ] Да [ ] Нет

Пожалуйста, перечислите других своих домашних животных:

 

Вид и порода	Кличка	Возраст	Кастрирован(а)/стерилизована?	Характер взаимоотношений с собакой (избегает, играет, дерется)

 

Пожалуйста, перечислите имена, возраст и профессии других членов семьи, проживающих вместе с вами:

 

Имя	Возраст	Род занятий

 

Детальная информация о пациенте

 

Кличка________________________Порода________________________________

Пол: [ ] Кобель [ ] Сука [ ] Кобель (сука) кастрирован(а) [ ] Сука стерилизована

Дата рождения________________________________________________________

Возраст, в котором собака попала к вам (если известен)____________________

Дата приобретения_________________ Источник приобретения______________

Причина(ы), по которым вы взяли эту собаку:_____________________________

_____________________________________________________________________

Использовалась ли собака для разведения? [ ] да [ ] нет

Если ответ положительный, то в каком возрасте?__________________________

 

Какую бы вы дали характеристику индивидуальным особенностям собаки?____

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

А. Анамнез

 

1. Пожалуйста, дайте краткое описание истории поведенческого расстройства, уделив особое внимание неоднократно возникавшим проблемам, а также средствам, которые вы применяли для их устранения.

Используйте дополнительные листы, если в этом будет необходимость.

2. Данные о вакцинациях:_______________________________________________

3. Дата последнего проведения противоглистной обработки:__________________

4. Получает ли собака в настоящее время какие‑либо лекарственные средства (например, антиаллергические препараты, растительные или гомеопатические средства)?

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

5. Проводилось ли в прошлом медикаментозное лечение поведенческих нарушений у вашей собаки?

Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

6. Проводится ли сейчас медикаментозное лечение нарушений поведения собаки? Если ответ положительный, перечислите названия лекарственных препаратов и их дозировку (включая растительные препараты и гомеопатические средства).

 

Лекарственный препарат/ лечебное средство	Доза

 

Б. Сведения о раннем периоде жизни собаки

 

1. Пожалуйста, приведите сведения о жизни вашей собаки в раннем возрасте (если они известны), включая: 1) сколько было щенков в помете, когда она родилась;_________ 2) в каком возрасте она была отнята от матери,_____________ 3) в каком возрасте была взята,______________ 4) выросла ли в доме или на улице,_______________ 5) теряла ли хозяев и приходилось ли ей бродяжничать____________, 6) была ли выкормлена вручную (искусственное вскармливание)_______________________ и т.д.

2. Насколько тесно общалась собака с людьми в первый год жизни?_______________

3. Какими методами вы пользовались для домашней дрессировки собаки?________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Как вы реагируете на ошибки, допускаемые собакой во время домашней дрессировки?______________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

5. Водили ли вы собаку, когда она была щенком, на специальные занятия для щенков или на “встречи” с ними? Если ответ положительный, то дайте детальную информацию по этому вопросу_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

В. Дрессировка и послушание

 

1. Проводилось ли обучение собаки на курсах дрессировки? [ ] Да [ ] Нет

2. Если ответ положительный, то детализируйте его (когда, где, в каком возрасте, кто водил ее на занятия)_______________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Какого типа дрессировка проводилась на этих курсах_______________________

_____________________________________________________________________________

4. Каковы были успехи обучения собаки на курсах?

[ ] Очень хорошие [ ] Средние

[ ] Плохие [ ] Вас попросили не приводить больше собаку на занятия

Если с собакой отказались заниматься, то почему?____________________________

_____________________________________________________________________________

5. Как вы думаете, собака обучена хорошо, средне или плохо? [ ] Хорошо [ ] Средне  [ ] Плохо

6. Какие команды собака надежно выполняет?

[ ] Сидеть! [ ] Стоять! [ ] Лежать! [ ] Апорт! [ ] Другие

7. Выполняет ли собака особые “трюки” (например, “умирает” или перекатывается по команде)? [ ] Да [ ] Нет

8. Тянет ли вас собака, когда находится на поводке? [ ] Да [ ] Нет

9. Бывает ли собака в определенных местах более послушной, чем в других? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:____________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Бывает ли собака с определенными людьми послушнее, чем с остальными? [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то детализируйте его:_____________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Как вы пытаетесь изменить поведение собаки, когда она ведет себя неправильно?__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Г. Рацион и кормление

 

1. Корма какого типа (приведите их коммерческие названия) вы даете своей собаке?__________________________________________________________________________

2. Сколько корма собака съедает за день?___________________________________

3. Когда и где вы кормите собаку?_________________________________________

4. Кто кормит собаку?__________________________________________________

5. Проявляет ли собака оборонительную агрессию (напрягается, рычит, лязгает зубами или кусается), связанную с кормом? [ ] Да [ ] Нет

Детали:_________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Какой у собаки аппетит? [ ] Хороший [ ] Плохой

7. Как быстро ест собака? [ ] Быстро [ ] Медленно

8. Какие корма она больше всего любит?___________________________________

9. Присутствуете ли вы, когда собака ест? [ ] Да [ ] Нет

10. Много ли пьет собака за день (в литрах)?_______________________________

11. Вводите ли вы в рацион какие‑либо добавки или лакомства [ ] Да [ ] Нет

Если ответ положительный, то какие и почему?_______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________