Полное название юридического лица

ЗАЯВКА

На участие в конкурсе

«Ежегодная общественная премия

«Регионы – устойчивое развитие»

* Все поля подлежат заполнению

 

 

I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ

Полное название юридического лица

Организационно-правовая форма юридического лица

Год создания организации

Основные акционеры/участники организации

5. Входит ли организация в группу компаний либо имеет ли связанные компании (да/нет) _________

* При ответе «Да» пункт 5.1. обязателен к заполнению

 

Информация о группе компаний, в которую входит организация

 

наименование группы (при наличии)_______________________________________________

наименование компаний, входящих в группу (либо связанных компаний__________________ ________________________________________________________________________________

выручка группы за последний финансовый год _______________________млн. руб.

 

Основное направление деятельности организации/группы

Роль организации в группе

ИНН организации

Юридический адрес

Адрес для корреспонденции

Фактический адрес

12. Телефон организации (с указанием кода города):

Адрес интернет-сайта организации

E-mail организации

Руководитель организации (ФИО полностью и должность)

Наименование обслуживающего банка

Адрес банка

Краткая история создания и развития организации

Результаты деятельности, основные достижения организации

20.Наличие партнерских отношений с коммерческими и некоммерческими организациями, взаимодействие с органами власти и т.д.

Организационно-штатная структура

Лидер, его вклад в создание, развитие и успех деятельности организации

Экономические показатели деятельности организации

Период

Доходы, тыс. руб.

Капитал, тыс. руб.

Заемный капитал, тыс. руб.

Выручка

Чистая прибыль

Валюта баланса

Собств. капитал

Основные средства

Долгосрочный

Краткосрочный

2016

 

 

 

 

 

 

 

2017

 

 

 

 

 

 

 

2018

 

 

 

 

 

 

 

2019 (план)

 

 

 

 

 

 

 

 

II. ИНФОРМАЦИЯ О ПРОЕКТЕ

Полное наименование проекта

Место реализации проекта (город/поселок, субъект РФ)

Форма реализации проекта

(отметьте нужный вариант)

Новое строительство

 

Модернизация, реконструкция

 

Расширение действующего производства

 

Отрасль проекта

(отметьте нужный вариант)

ЖКХ (ВКХ)

 

Предприятия отрасли машиностроения

 

Промышленное производство

 

Предприятие отрасли АПК

 

Предприятие отрасли теплоснабжения

 

Предприятие отрасли перерабатывающей промышленности

 

Строительство коммерческих и жилищных объектов

 

Другая отрасль

 

Идея и краткое описание проекта

 

6. Перечень продукции, который планируется выпускать в рамках реализуемого проекта

 

Наименование продукции	Планируемый объем производства в год	Планируемая цена реализации за ед.	Планируемая себестоимость за ед.

 

Конкурентные преимущества по проекту

Наличие у организации опыта работы, относящегося к отрасли проекта

Наличие у организации опыта взаимодействия с органами государственной власти

Целевые группы потребителей, на которые направлен проект

11. Доля рынка, которую планируется занять при достижении целевого объёма продаж по проекту (на территории реализации проекта, на территории РФ)

12. Наличие предварительных договорённостей о сбыте продукции по проекту и их объём

Внимание! Необходимо наличие письменных предварительных договорённостей (письма, договора о намерениях) с потенциальными покупателями о сбыте в объёме не менее 30% от целевого ежегодного объёма продаж по проекту

13. Наличие предварительных договорённостей о поставках сырья и комплектующих, необходимых для производства продукции по проекту

 

Схема реализации проекта

Основные мероприятия по проекту

Информация о строящихся/реконструируемых в рамках проекта объектах недвижимости

 

	Объект №1	Объект №2	Объект №3
Наименование строящегося / реконструируемого объекта недвижимости
Общая площадь, кв.м.
Себестоимость строительства 1 кв.м, тыс. руб.

 

 

Информация о приобретаемом в рамках проекта оборудовании

 

Планируется ли использование патента?

* При ответе «Да» пункт 19 обязателен к заполнению

Информация о патенте

Социальные задачи, которые решает проект

В чем заключается новизна решения социальной проблемы?

Существует ли возможность тиражирования модели проекта в другом регионе РФ?

Да/Нет

Планируется ли привлечение партнеров для реализации проекта?

Да/Нет

 

 

* Укажите партнеров ниже

Финансовые партнеры

 

(перечислите финансовых партнеров)

Партнеры из числа региональных или муниципальных органов власти

 

(перечислите партнеров из числа региональных или муниципальных органов   власти)

Предварительная расшифровка капитальных затрат по проекту

СМР (затраты капитального характера)

 

Оборудование (включая монтажные работы)

 

Авто- и спецтранспорт

 

Прочие основные средства

 

ЗАЯВКА

На участие в конкурсе

«Ежегодная общественная премия

«Регионы – устойчивое развитие»

* Все поля подлежат заполнению

 

 

I. КАРТОЧКА ОРГАНИЗАЦИИ

Полное название юридического лица