Сестринский диагноз: метеоризм

Сестринский диагноз: диарея

1. Цели:

Краткосрочная: кратность стула и его консистенция будут нормализованы (время индивидуально)

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты и правилах ухода за кожей перианальной области

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить прием высококалорийной и легко усваиваемой пищи через каждые 2 часа малыми порциями – диета №4
2. обеспечить прием достаточно большого количества жидкости (до 2-х литров в сутки)
3. обеспечить тщательную гигиену кожи промежности после каждого акта дефекации: подмывание, обработка вазелином перианальной области, смена белья
4. обеспечить ежедневное взвешивание пациента
5. регистрировать ежедневно в температурном листе частоту и характер стула
6. обеспечить прием ЛС по назначению врача
7. обеспечить индивидуальным судном и обеззараживать его выделения
8. обучить пациента и его родственников принципам рационального питания и правилам личной гигиены

Сестринский диагноз: запор

1. Цели:

Краткосрочная: у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально)

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить соблюдение пациентом диеты №3
2. обеспечить достаточный прием жидкости (до 2-х литров в сутки)
3. попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак)
4. обеспечить достаточную двигательную активность пациенту
5. обеспечить прием слабительных и постановку клизм по назначению врача
6. регистрировать опорожнение кишечника в температурном листе
7. обучить пациента и родственников особенностям питания, приемам ЛФК, массажа при запорах
8. провести беседу о необходимости расширения двигательной активности в дальнейшем

Сестринский диагноз: метеоризм

Цели:

Краткосрочная: у пациента будет снижено количество вырабатываемых газов, они будут нормально отходить.

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания об особенностях питания при метеоризме через 2 дня

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить соблюдение диеты №4
2. обеспечить прием активированного угля по 2 таблетки 4 раза в день
3. применить газоотводную трубку или очистительную клизму при отсутствии противопоказаний
4. обучить пациента и его родственников методами борьбы с метеоризмом: рациональному питанию, режиму двигательной активности

 

Сестринский диагноз: недержание кала

1. Цели:

Краткосрочная: пациент осознает, что при соответствующем лечении это тягостное явление уменьшится или пройдет

Долгосрочная: пациент будет подготовлен к жизни в обществе к моменту выписки

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить изоляцию пациента
2. обеспечить высококалорийное, легко усвояемое питание малыми порциями в течение дня
3. обеспечить тщательное соблюдение личной гигиены пациента
4. обеспечить частое проветривание помещения, использовать дезодоранты
5. использовать подкладное резиновое судно или специальную трехсекционную кровать
6. применять слабительные средства или очистительную клизму ежедневно утром, чтобы избежать неконтролируемое калоизвержение
7. обучить пациента и родственников особенностям ухода и пользованию калоприемником
8. обеспечить психологическую поддержку пациента
9. обеззараживать выделения пациента перед их удалением

 

Очистительная клизма

При поста­новке очистительной клизмы опорожняется только нижний отдел толстой кишки. Это достигается путем разжижения каловых масс и усиления пери­стальтики толстой кишки.

Если позволяет состояние пациента, эта процедура выполняется в специальном помещении (клизменной), имеющем кушетку, штатив-стойку для подвешивания кружки Эсмарха, раковину, маркированные емкости для "чистых" и "использованных" наконечников для клизм, дезинфици­рующий раствор, вазелин. Поблизости должна находится туалетная ком­ната. Для постановки очистительной клизмы берется вода комнатной тем­пературы.

При атоническом запоре, когда снижена двигательная функция кишечника, температура воды должна быть ниже 16-20 °С, чтобы стимулиро­вать эту двигательную активность.

При спастическом запоре необходимо снять спазм мускулатуры ки­шечника, поэтому температура воды должна быть 37-38 °С, т.к. тепло обладает спазмолитическим действием. Для разжижения и облегчения вы­ведения кала в воду можно добавить масло (касторовое, вазелиновое, под­солнечное), или столовую ложку мыльных стружек.

В остальных случаях 23-25 °С, вода индифферентной температуры разжижает каловые массы, вызывает перистальтику кишечника.

Цель: добиться отхождения каловых масс и газов.

Показания:

- подготовка пациента к рентгенологическому исследованию органов пищеварения, мочевыделения и органов малого таза;

- подготовка пациента к эндоскопическому исследованию толстой кишки;

- при запорах, перед постановкой лекарственной и питательной клизмы;

- подготовка к операции, родам.

- отравления.

Противопоказания:

- кровотечения из пищеварительного тракта;

- острые воспалительные и язвенные процессы в области толстой кишки и заднего процесса;

- злокачественные новообразования толстой  кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода;

- выпадение прямой кишки.

- неясные боли в животе.

- Первые дни после операции на ЖКТ.

Сифонная клизма

С ее помощью достигается более эффективное очищение кишечника, т.к. он промывается водой многократно. Поэтому и показания для приме­нения сифонной клизмы несколько шире:

Принцип постановки сифонной клизмы во многом сходен с принци­пом промывания желудка. Сифонная клизма - тяжелая манипуляция для пациента, поэтому не­обходимо внимательно следить за его состоянием.

Цель: добиться отхождения каловых масс, газов из высоких отделов кишечника.

Показания:

- отсутствие эффекта от очистительной клизмы;

- выведение из кишечника ядовитых веществ;

- подозрение на кишечную непроходимость.

Противопоказания:

- кровотечения из пищеварительного тракта;

- острые воспалительные и язвенные процессы в области толстой кишки и заднего процесса;

- злокачественные новообразования толстой  кишки;

- первые дни после операции на органах пищеварительного тракта;

- трещины в области заднего прохода;

- выпадение прямой кишки.

- неясные боли в животе.

- Первые дни после операции на ЖКТ.

МАСЛЯНАЯ КЛИЗМА

Масляная или послабляющая клизма применяется при неэффективно­сти очистительной клизмы, в первые дни после операций на органах брюшной полости и после родов, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности. Введенное в кишечник масло обволакивает и размывает каловые массы. После масляной клизмы опорожнение наступает через 10-12 часов.    После постановки масляной клизмы пациент должен лежать несколь­ко часов, иначе масло, введенное в кишечник, вытечет. Поэтому эту про­цедуру удобнее делать на ночь.

Цель: лечебная.

Показания:

1. При неэффективности очистительной клизмы при упорных спастических запорах.   

2. При длительных запорах, когда нежелательно напряжение мышц брюшной стенки и промежности (после родов, операций на орга­нах брюшной полости).   

3. При хронических воспалительных процессах в кишечнике.

4. При заболеваниях, когда нежелательно общее напряжение пациен­та (гипертонический криз)

Противопоказания:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.  

2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3. Боли в животе неясной природы.

Количество и температура вводимой жидкости:

50- 100 мл. растительного или вазелинового масла при температуре 37 °С, глубина введения в прямую кишку 20-30 см.

ГИПЕРТОНИЧЕСКАЯ КЛИЗМА

Относится так же, как и масляная, к послабляющим клизмам. Она не только усиливает перистальтику, но и вызывает обильное пропотевание в просвет кишки жидкости (транссудация), что приводит к обильному жидкому стулу.

Цель: лечебная.

Показания:

1. Атонические запоры,

2. При неэффективности очистительной клизмы.

3. Запоры на фоне отеков.

4. Повышение внутричерепного давления.

5. Стимуляция кишечника после операции.

Противопоказания:

1. Кровотечение из желудочно-кишечного тракта.

2. Острые язвенно-воспалительные процессы в прямой кишке.

3. Боли в животе неясной природы.

4. Спастические запоры.                                              

Количество вводимой жидкости:

- 200 мл 10% раствора NаС1 или 25% раствора магния сульфата при

температуре 37-38 °С. Глубина введения в прямую кишку 20-30 см.

ПРИМЕР ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА:

СИТУАЦИЯ

Медсестра получила назначение врача сделать пациенту очистительную клизму.

1этап - сбор информации.

Пациент К., 43 лет, находится в урологическом отделении на постель­ном режиме 3-й день после операции на почке. За это время у пациента не было стула. Пациент беспокоится о своем состоянии. Нарушено удовлет­ворение потребностей: ВЫДЕЛЯТЬ, ДВИГАТЬСЯ, БЫТЬ ЗДОРОВЫМ.

II этап - постановка сестринских диагнозов.

Настоящие.

- запор у пациента после операции на органах брюшной полости.

- дефицит самоухода                                                                        *

- беспокойство о своем состоянии
Приоритетный

- запор у пациента после операции на органах брюшной полости
/// этап - планирование.

Краткосрочная цель:

-   пациент опорожнит кишечник утром следующего дня.
Долгосрочная цель

- через неделю пациент продемонстрирует знания о рациональном питании при запорах

ПЛАН:

1) учитывая, что пациенту необходимо опорожнение кишечника без напряжения мышц брюшного пресса, медсестра поставит ему ве­чером послабляющую масляную клизму по назначению врача

2) медсестра расскажет пациенту о предстоящей манипуляции, что после постановки клизмы он может спокойно уснуть, а утром, когда появятся позывы к дефекации, сообщит об этом медсестре или санитарке,

3) учитывая, что у пациента постельный режим, медсестра догово­рится с ним, как он может вызвать медсестру в палату,

4) вечером перед сном медсестра поставит пациенту масляную клиз­му по алгоритму действий,

5) медсестра проветрит палату

6) утром медсестра подаст судно пациенту при появлении позывов на дефекацию,

7) после дефекации медсестра подмоет пациента

8) медсестра будет беседовать с пациентом ежедневно по 10 минут о рациональном питании при запорах,

9) медсестра поможет пациенту составить примерное меню на неде­лю при запорах,

10) медсестра подберет пациенту соответствующую литературу

11) медсестра убедится в знаниях пациента путем беседы с ним к кон­цу недели.

IV этап - реализация.

Медсестра будет в течение недели ежедневно реализовывать наме­ченные планом мероприятия.

V этап - оценка.

Утром после акта дефекации медсестра обратит внимание на характер каловых масс, спросит о самочувствии пациента. В судне обильные каловые массы, пациент опорожнился без напря­жения. Краткосрочная цель достигнута. В конце недели пациент рассказал медсестре о принципах рационального питания при запорах, успешно со­ставил примерную диету на день. Цель достигнута.

 

Учебные задания по теме «Клизмы»

1. Дайте определения:

Метеоризм - _________________

Диарея - _____________________

Запор - ______________________

Спастический запор - _________

Атонический запор - __________

Клизма - ___ __________________

2. Какие анатомические особенности строения прямой кишки необходимо учитывать при выполнении сестринских манипуляций?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. В чем различия механизма действия клизм при разных видах запоров?

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

4.Заполните таблицу:

Вид клизмы	Показания	Противопоказания	Механизм действия	Глубина введения

 

5. Напишите схему проведения обработки многоразовых наконечников для клизм.

 

Сестринский диагноз: диарея

1. Цели:

Краткосрочная: кратность стула и его консистенция будут нормализованы (время индивидуально)

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания об особенностях диеты и правилах ухода за кожей перианальной области

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить прием высококалорийной и легко усваиваемой пищи через каждые 2 часа малыми порциями – диета №4
2. обеспечить прием достаточно большого количества жидкости (до 2-х литров в сутки)
3. обеспечить тщательную гигиену кожи промежности после каждого акта дефекации: подмывание, обработка вазелином перианальной области, смена белья
4. обеспечить ежедневное взвешивание пациента
5. регистрировать ежедневно в температурном листе частоту и характер стула
6. обеспечить прием ЛС по назначению врача
7. обеспечить индивидуальным судном и обеззараживать его выделения
8. обучить пациента и его родственников принципам рационального питания и правилам личной гигиены

Сестринский диагноз: запор

1. Цели:

Краткосрочная: у пациента будет стул не реже одного раза в два дня (время индивидуально)

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания о способах борьбы с запорами к моменту выписки

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить соблюдение пациентом диеты №3
2. обеспечить достаточный прием жидкости (до 2-х литров в сутки)
3. попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (утром через 15-20 минут после приема стакана холодной воды натощак)
4. обеспечить достаточную двигательную активность пациенту
5. обеспечить прием слабительных и постановку клизм по назначению врача
6. регистрировать опорожнение кишечника в температурном листе
7. обучить пациента и родственников особенностям питания, приемам ЛФК, массажа при запорах
8. провести беседу о необходимости расширения двигательной активности в дальнейшем

Сестринский диагноз: метеоризм

Цели:

Краткосрочная: у пациента будет снижено количество вырабатываемых газов, они будут нормально отходить.

Долгосрочная: пациент продемонстрирует знания об особенностях питания при метеоризме через 2 дня

2.Характер сестринского вмешательства:

1. обеспечить соблюдение диеты №4
2. обеспечить прием активированного угля по 2 таблетки 4 раза в день
3. применить газоотводную трубку или очистительную клизму при отсутствии противопоказаний
4. обучить пациента и его родственников методами борьбы с метеоризмом: рациональному питанию, режиму двигательной активности