Эталоны решений клинических задач

Задача №1: Синдромы- болевой, дыхательной недостаточности, иммунологический, диспепсический. Диагноз: системная склеродермия с поражением кожи, суставов, лёгких, ЖКТ. Тактика- Д пенициламин, сосудистые препараты(нифедипин), мотилиум, ферменты

Задача № 2: Синдромы- лихорадочный, суставной, отёчный. Диагноз предварительный: Системная красная волчанка с поражением кожи, суставов, почек. Тактика- НПВП, ГКС, сосудистые препараты.

Задача № 3: Синдромы- суставной, болевой, «сухой». Диагноз-Синдром Шегрена. Тактика- ГКС, сосудистые препараты, искусственные слёзы.

Задача № 4: Синдромы- болевой, лихорадочный, дыхательной недостаточности, артериальной гипертензии, анемический, синдром ускоренного СОЭ, протеинурии. Диагноз: системная красная волчанка с поражением кожи, суставов, лёгких, почек, сердца. Тактика- ГКС (пульс-терапия, программная терапия ЦФ), сосудистые препараты.

Задача № 5: Синдромы-кожный, Рейно, дыхательной недостаточности, суставной, болевой, ускоренного СОЭ, анемический, протеинурический. Диагноз- системная склеродермия поражением кожи, суставов, лёгких, почек, сосудов. Течение болезни осложилось развитием истинной склеродермической почки. Тактика: Пульс –терапия ГКС, ЦФ, гемодиализ, сосудистые, и АПФ.

 

 

Тема № 3.

«Дерматомиозит»

Учебные вопросы:

® Современные представления об этиологии и патогенезе ДМ

® Классификация ДМ

® Клиническая картина ДМ

® Лабораторно-инструментальная диагностика ДМ

® Диагностические критерии ДМ

® Диф. Диагноз ДМ

® Принципы лечения ДМ

                           

                           Краткая теоретическая часть

  Полимиозит (ПМ) и дерматомиозит (ДМ) – гетерогенная группа хронических воспалительных заболеваний с преимущественным поражением скелетной мускулатуры. Поскольку этиология этих заболеваний неизвестна, а ведущее место в клинических проявлениях принадлежит мышечной патологии воспалительного генеза, они получили название идиопатические воспалительные миопатии (ИВМ).

Распространенность

ИВМ относится к числу относительно редких заболеваний с частотой 2-10 новых случаев на 1000000 населения в год. ДМ встречается как у детей, так и у взрослых. ПМ- заболевание, преимущественно развивающееся во второй половине жизни. Первичный ДМ и ПМ чаще встречается у женщин, чем у мужчин (2,5:1).

 

Этиология

Развитие мышечной патологии, напоминающей ИВМ, может наблюдаться на фоне приема ряда лекарственных препаратов (пеницилланин, зидоувидин). Иногда развитию ИВМ может предшествовать избыточная физическая нагрузка. Обсуждается роль также бактериальных, паразитарных (риккетсиоз, шистосомоз, трихинеллез и др.) и особенно вирусных инфекций (пинорновирусы, эховирусы, кардиовирусы). Среди кандидатов на роль этиологических факторов рассматриваются пикорнавирусы (особенно эховирусы и кардиовирусы). Последние способны вызывать патологию мышц, напоминующую ИВМ у лабораторных животных. Хотя прямых доказательств участия этих или других вирусов в развитии ПМ и ДМ до сих пор не получено, предполагается, что вирусы могут выступать в роли триггерного фактора или персистировать в мышце при отсутствии выраженной экспрессии нуклеиновых кислот или инфицировать не сами мышцы, а клетки иммунной системы, что, вызывая иммунорегуляторные дефекты, может способствовать развитию аугоиммунных реакций против неинфицированных клеток. Косвенным подтверждением роли инфекционных факторов являются данные о более высокой заболеваемости в зимнее и весеннее время года, особенно у детей. Антитела к вирусу Коксаки В более часто обнаруживаются в сыворотке крови детей с ДМ (по сравнению с контрольной группой). Возможность развития ПМ и ДМ у монозиготных близнецов и кровных родственников больных свидетельствует о роли генетических факторов. При изучении иммуногенетических маркеров оказалось, что ДM у детей и взрослых ассоциируется с носительством сочетания НLА В8 и DRЗ, в то время как сочетание НLА В 14 и В40 чаще обнаруживаются при миозите, ассоциирующемся с ДБСТ. Получены многочисленные данные о том, что носительство определенных антигенов главного комплекса гистосовместимости тесно коррелирует с продукцией миозит-специфических антител.

 

Патогенез

• Развитие ИВМ сопровождается синтезом широкого спектра аутоантител, направленных против цитоплазматических белков и рибонуклеиновых кислот, принимающих участие в синтезе белка, которые присутствуют в сыворотке крови почти у 90% больных. Некоторые из них выявляются почти исключительно у больных с ИВМ как миозит - специфические антитела. Миозит - специфические антитела условно подразделяются на 4 основные группы. Наиболее часто встречающимся типом антител являются Ат к аминоацилсинтетазом т РНК (1группа), функциональная активность которых заключается в катализировании связывания отдельных аминокислот с соответствующей т РНК. 2 группа Ат, реагирует с частицами сигнального распознавания, которые представляют собой комплекс из 6 белков и молекулы РНК. 3 группа Ат, реагирующих с белково- ядерным комплексом с неизвестной функцией. Ат 4 группы встречаются редко.
• Синтез миозит-специфических антител, вероятно, связан с механизмами развития ИВМ, а не развиваюется вследствие иммунного ответа против антигенов, высвобождающихся из поврежденных тканей. Об этом свидетельствует высокая специфичность антител, селективность иммунного ответа, проявляющегося в синтезе антител только к 5 из 20 известных амино-ацил-тРНК-синтетаз, возможность продукции антител в ранней стадии болезни до появления явных признаков мышечной патологии. Одним из вероятных механизмов аутоиммунизации у больных с ИВМ является перекрестная реактивность (молекулярная мимикрия) пока неидентифицированных инфекционных агентов и ауто антигенов, по отношению к которым направлен синтез аутоантител. Многочисленные данные свидетельствуют о важной роли клеточных иммунных нарушений в развитии ИВМ. При изучении состава клеточного инфильтрата в пораженных мышцах обнаружено значительное накопление иммунокомпетентных клеток, включая Т-лимфоциты, В-лимфоциты и макрофаги.

 

Клиническая картина

Отмечается постепенное, прогрессирующее нарастание слабости в проксимальных группах мышц конечностей, как правило, не сопровождающееся болями в мышцах и похуданием больного. У детей наблюдается более острое начало, характеризующееся быстрым (в течение нескольких недель) развитием болей и слабости в мышцах часто сочетающихся с лихорадкой и ухудшением самочувствия. Появление кожной сыпи при ДМ может предшествовать миопатии. У больных с антисинтетазным синдромом ранними проявлениями заболевания могут быть синдромы Рейно, полиартралгии или полиартрит и одышка, обусловленная интерстициальным легочным фиброзом. 

• Ведущим признаком заболевания является симметричная слабость проксимальных групп мышц верхних и нижних конечностей и мышц участвующих в сгибании шеи. Это приводит к затруднениям при подъеме с низкого стула, посадке в транспорт, при умывании и причесывании. Походка становится неуклюжей, ковыляющей, больные часто падают и не могут подняться без посторонней помощи, не могут оторвать голову от подушки. Поражение мышц глотки, гортани и пищевода приводит к дисфонии, затруднению проглатыванию пищи, приступам кашля.
• Поражение кожи является патогномоничным признаком ДМ. К кожным проявлениям ДМ относится эритематозная или гелиотропная сыпь, локализующаяся на верхних веках, скулах, крыльях носа, в области носогубной складки, в зоне «декольте» и верней части спины, над локтевыми и коленными суставами. Слегка приподнимающиеся или плоские эритематозные шелушащиеся высыпания, локализующиеся над суставами пальцев, получили название «признак Готтрона». Характерным кожным проявлением, наблюдаемым не только при ДМ. но и ПМ, является покраснение и шелушение кожи ладоней («рука механика», пли «рука машиниста»). В более поздних стадиях заболевания кожа становится лоснящейся, атрофичной с участками депигментации. Наблюдаются кутикулярная гипертрофия, околоногтевая эритема, телеангиэктазии. При микроскопии околоногтевого ложа отмечаются расширение к дилатация капиллярных петель. Фотодерматит и кожный зуд отмечаются нечасто.Описано развитие панникулита, витилиго, множественной липоатрофии.
• Часто поражаются мелкие суставы кистей. Чаще всего вовлекаются мелкие суставы кистей (пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые), лучезапястные суставы, реже локтевые, плечевые, коленные и голеностопные суставы. Поражение, как правило, двустороннее и симметричное, напоминает таковое при РА. При осмотре дефигурация суставов может отсутствовать, но часто отмечаются отек, покраснение кожи над суставами, их болезненность, повышение кожной температуры, ограничение подвижности. Как правило, поражение суставов име­ет преходящий характер, не приводи к деформациям, быстро купируется при назначении ГКС, однако описано развитие деформирующего артрита с подвывихами, но без эрозивных изменений (по данным рентгенологического исследования).
• В поздних стадиях ПМ и ДМ может развиться кальцификация. Кальцификаты локализуются подкожно, внутрикожно или в соединительной ткани вокруг мышечных волокон, часто образуются в зонах микротравмотизации (над локтевыми и коленными суставами, на сгибательных поверхностях пальцев и ягодацах).Экспираторная одышка является неспецифическим, но прогностически неблагоприятным признаком. Она может быть связана со многими причинами: поражением диафрагмальных и межреберных мышц, развитием застойной сердечной недостаточности, нарушениями ритма сердца, интеркуррентной легочной инфекцией или токсическим поражением легких, связанным с лечением больных некоторыми препаратами (например, метотрексатом). Описано развитие остро о диффузного альвеолита, выходящего на первый план в клинической картине заболевания и проявляющегося непродуктивным кашлем и быстропрогрессирующей легочной недостаточностью. В других случаях наблюдается медленное прогрессирование интерстициального легочного фиброза, который у некоторых больных выявляется только при специальном инструментальном исследовании. Более чувствительным методом диагност ики интерстициального поражения легких является рентгеновская компьютерная осевая томография.
• Поражение сердца является нередким проявлением, но в большинстве случаях протекает бессимптомно. Обычно наблюдаются нарушения ритма сердца (тахикардия и аритмии), иногда развивается застойная сердечная недостаточность, связанная с развитием миокардита или миокардиофиброза.
• Развитие синдрома Рейно чаще наблюдается при ДМ. Выраженная дигитальная ишемия более характерна для опухолевого миозита.
• Поражение почек при ПМ и ДМ развивается редко. В отдельных клинических наблюдениях указывается на возможность появления протеинурии и даже нефротического синдрома, очагового и мезангиального нефрита. Выраженная миоглобинурия может являться причиной острой почечной недостаточности.

Лабораторные исследования

• При лабораторном исследовании у многих больных наблюдается умеренная анемия, небольшое увеличение СОЭ, отражающие развитие хронического воспаления.

       Характерным признаком ДМ является увеличение концентрации мышечных ферментов, таких как креатинфосфокиназа (КФК), альдолаза, лактатдегидрогеназа, аспарагиновая и аланиновая трансаминазы. Особенно большое значение имеет определение КФК. Концентрация КФК может возрастать за долго до появления первых клинических признаков обострения ПМ и ДМ, а ее уровень снижается до развития клинического улучшения. Увеличение концентрации КФК в различные периоды болезни наблюдается у 95% больных. У большинства больных наблюдается увеличение концентрации миоглобина в сыворотке крови, а миоглобинурия наблюдается существенно реже.

• Электромиография (ЭМГ)

ЭМГ – чувствительный, но не специфический метод диагностики воспалительных миопатий. Отмечается патологическая спонтанная активность, включая потенциалы фибрилляции, острые волны и неправильной формы высокочастотные разряды.

• Для подтверждения диагноза ДМво всех случаях необходимо провести биопсию мышц. Патогномоничным признаком, выявляемым у 80% больных, служит хроническая воспалительная инфильтрация периваскулярной и интерстициальной зон вокруг миофибрилл. Инфильтрат состоит преимущественно из лимфоцитов (главным образом активированных Т - лимфоцитов) и небольшого числа гистиоцитов, плазматических клеток, эозинофилов и нейтрофилов. Наряду с воспалительной инфильтрацией, в большинстве случаев имеются признаки дегенерации и некроза миофибрилл, фагоцитоз некротизированных клеток, регенерация миофибрилл. У 15—20% больных с типичными клинико-лабораторными проявлениями ПМ и ДМ характерных морфологических признаков не обнаруживается. Это может быть связано с очаговым характером поражения мышечной ткани. Имеются определенные морфологические отличия между ПМ и ДМ. При ДМ чаще (чем при ПМ) выявляются гиперплазия эндотелиальных клеток и отложение иммунных комплексов в стенке внутримышечных артерий.