F60.8 Другие специфические расстройства личности.

Сюда относятся состояния, соответствующие общим для личностных расстройств (F60) критериям, но не вписывающиеся конкретно ни в один из рубрифицированных выше типов. Наряду с действительно неотчетливыми клиническими картинами, здесь могут быть приведены категории, выделение которых в качестве самостоятельного типа в МКБ-10 не представлено или пока еще по разным причинам является спорным. Помимо хорошо описанных и известных российским специалистам (например, гипертимов или циклоидов), мы считаем целесообразным показать здесь лишь два расстройства, включенные в классификации DSM и в силу этого заслуживающие внимания.

Нарциссистическое расстройство личности.

Расстройство входит в DSM начиная с третьей ее версии, что отражает растущий к нему интерес в психоаналитической литературе. Сомнения в выделении этого типа связаны с тем, что стержневой конфликт в разной степени присутствует при любом расстройстве личности; к данному типу предложено относить случаи с крайней выраженностью этого континуума. В пользу самостоятельности этого варианта говорит также положительная реакция на специфические формы его лечения.

Эпидемиология.

Точные эпидемиологические данные пока отсутствуют, однако данный тип привлекает к себе в последнее время все большее внимание в силу видимого нарастания его распространенности.

Клиника.

Стержневой чертой является преувеличенное чувство собственной значимости. Пациенты не допускают, что могут быть объектами для критики и безразлично ее отрицают, или легко приходят от нее в ярость. У них повышенные притязания, желания славы и богатства. Пренебрежительное отношение к нуждам окружающих и частый отказ от соблюдения норм человеческого общежития ради собственных потребностей делает их межличностные контакты хрупкими. Зависть распространяется не только на окружающих, добившихся социального успеха, но и на тех, кто живет простой, но насыщенной жизнью. Симпатия к другим обычно лишь симулируется в манипулятивных эгоцентрических целях. За фасадом непоколебимой убежденности в собственном превосходстве скрывается ранимая самооценка, чреватая депрессивными реакциями. Их социальная дезадаптация обусловлена тем, что они вызывают к себе негативное отношение окружающих, не обладая достаточными навыками для совладания с возникающим социальным стрессом Идеализированное представление о себе, как правило, включает такие характеристики, как силу и красоту, поэтому пациенты в особенности подвержены эмоциональным кризисам при переходе во вторую половину жизни.

Диагноз.

Для диагностики нарциссистического расстройства состояние должно соответствовать не менее пяти из следующих признаков: 1) переоценка собственной значимости, достижений и талантов, ожидание признания своего превосходства без наличия оправдывающих это качеств и достижений; 2) фиксация на фантазиях о безграничном успехе, власти, уме, красоте или идеальной любви; 3) убежденность в своей особенности, уникальности, возможности быть понятыми и принятыми лишь особыми или влиятельными людьми (или общественными учреждениями); 4) потребность в чрезмерном преклонении перед собой; 5) необоснованное представление о своем праве на привилегированное, льготное положение, автоматическое удовлетворение желаний; 6) склонность эксплуатировать, использовать других для достижения собственных целей; 7) недостаток эмпатийности, нежелание признавать и считаться с чувствами и нуждами окружающих; 8) частая зависть к окружающим или убеждение в завистливом к себе отношении; 9) заносчивое, высокомерное поведение и установки.

Дифференциальный диагноз.

Нарциссистические черты присущи также больным пограничного подтипа. Пограничные личности в большей степени используют защитный механизм идеализирования и обесценивания других. Нарцисстическим больше свойственна зависть к окружающим, более низкий уровень тревожности, саморазрушительных тенденций и менее хаотический стиль жизни. В отличие от диссоциального типа, нарциссистические пациенты менее импульсивны, реже алкоголизируются и вступают в конфликт с законом. Пациенты истерического типа отличаются от нарциссистических большим эмпатийным потенциалом и способностью к теплым эмоциональным отношениям.

Лечение.

Установка на собственное превосходство является мощнейшей психологической защитой от низкой самооценки, используемой нарциссистическими больными и ее крайне трудно заменить на более адаптивную, что обусловливает трудность лечения этого контингента. Установить партнерские, сотруднические отношения трудно, поскольку этим больным в особенности свойственна борьба за контроль над терапевтическим процессом, стремление продемонстрировать врачу свое превосходство. Основная цель длительной психоаналитической терапии, хорошо показавшей себя в работе с нарциссистическими больными — содействие формированию зрелых черт личности. Это обеспечивает реалистическое отношение к себе и защиту от страха признания своего несоответствия инфантильным идеализированным представлениям. Альтернативой длительной аналитической терапии являются краткосрочные курсы поддерживающей психотерапии, имеющей целью эмоциональную поддержку в ситуациях социального стресса. Ее целесообразно комбинировать с когнитивно-поведенческими техниками, направленными на улучшение копинга.