Протокол пальпации, перкуссии и аускультации органов брюшной полости

При перкуссии передней брюшной стенки определяем тимпанический звук. Напряжения стенки живота, болезненности и флюктуации нет.

Симптом Менделя отрицательный. При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. Расхождения мышц живота, паховых и околопупочных колец нет. Брюшная стенка не напряжена.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой, методической, скользящей пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области определяется сигмовидная кишка: плотная, безболезненная, малоподвижная, диаметром 3 см с ровной, гладкой поверхностью, не урчит. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка: плотная, малоподвижная, безболезненная, диаметром около 3 см, с ровной, гладкой поверхностью, урчит. Методом аускультоаффрикции нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка. На уровне пупка пальпируется поперечно-ободочная кишка: мягкой консистенции, безболезненная, подвижная, гладкая, диаметром 3 см, не урчит. Большая кривизна желудка при пальпации определяется в виде округлого валика, ровная, гладкая, безболезненная. Привратник не пальпируется. При аускультации кишечника перистальтика обычная. Шум трения брюшины не выслушивается. Стул регулярный, 1-2 раза в день. Кал оформленный, обычного цвета. Акт дефекации безболезненный.

Протокол исследования печени и желчных путей

Видимое увеличения печени и желчного пузыря при осмотре не определяется, пульсации печени нет. При перкуссии верхняя граница абсолютной печеночной тупости - VII ребро по правой срединно-ключичной линии. Нижняя граница печени на 1 см ниже реберной дуги по правой срединно-ключичной линии.

При перкуссии по Курлову размеры печени:

I - по правой срединно-ключичной линии 9 см;

II - по передней срединной линии 8 см;

III - по левой реберной дуге 7 см.

Симптомы Ортнера и Василенко отрицательные.

При пальпации нижний край печени не выступает из под реберной дуги. Край печени болезненный, закругленный, ровный, плотной консистенции, поверхность его ровная.

Симптом Курвуазье отрицательный.

При пальпации определяются пузырная точка и точка Дежардена болезненные, эпигастральная, холедохопанкреатическая зоны, точка диафрагмального нерва, углов лопаток, акромиальная, позвоночные безболезненны. Симптом Образцова-Мерфи отрицательный.

Протокол обследования почек

При осмотре поясничная область без изменений. Выпячивания и болезненности при поколачивании над лобком нет. Мочевой пузырь не пальпируется.

Верхние и нижние мочеточниковые точки безболезненны. При глубокой скользящей бимануальной пальпации в положении на спине и стоя почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание 9-10 раз в сутки, безболезненное. Моча соломенно-желтого цвета.

Протокол осмотра, пальпации, перкуссии селезенки

Область селезенки без видимых изменений. При пальпации на правом боку и на спине селезенка не определяется. При перкуссии по средне-подмышечной линии селезеночная тупость определяется между IX и XII ребрами, поперечник селезенки 6 см. Длинник 8 см.

Нейро-психический статус.

Больная контактна, эмоционально лабильна, интеллект соответствует полученному образованию в социальной среде, мышление обычного типа, память снижена. Состояние зрительных и слуховых анализаторов соответствует возрасту. Физиологические рефлексы сохранены, патологические - не выявлены. Менингиальных знаков нет. Отмечает онемение пальцев ног (особенно слева), нарушение поверхностной чувствительности пальцев стоп по типу носков.

 

Предварительный диагноз

 

Основной: Сахарный диабет I типа, среднетяжёлое точение, стадия компенсации обменных процессов.

Осложнение основного: Диабетическая микроангиопатия, диабетическая ангиопатия нижних конечностей. Диабетическая макроангиопатия. Хроническая ишемия головного мозга диабетического и гипертонического генеза. Артериальная гипертензия 3 стадии риск 4.

Сопутствующий: хронический пиелонефрит.

 

План обследования

1. Сахар крови натощак (2 раза в неделю).

.   Гликемический профили при поступлении, в ходе лечения и при выписке.

.   Гликированный гемоглобин.

.   Сахар в суточной моче (2 раза в неделю).

.   Ацетон мочи.

.   Общий анализ крови (в динамике).

.   Биохимический анализ крови

.   Биохимическое исследование минерального обмена

.   Общий анализ мочи (в динамике).

.   Проба Земницкого

.   Проба Нечипоренко

.   Исследование суточной микроальбуминурии.

.   ЭКГ

.   УЗИ органов брюшной полости

.   РВГ голеней и стоп.

.   Консультация окулиста (исследование глазного дна с предварительной атропинизацией).

.   Консультация сосудистого хирурга.