Внутриаортальная баллонная контрпульсация

Применение внутриаортальной баллонной контрпульсации у больных с ОКСбпST может рассматриваться при тяжелой ишемии миокарда, сохраняющейся несмотря на активное медикаментозное лечение, в особенности если ожидается коронарная агиография и реваскуляризация миокарда. Однако ее использование основано в основном на клиническом опыте и нерандомизированных исследованиях, предназначенных для наблюдения. В рандомизированных контролируемых исследованиях способность внутриаортальной баллонной контрпульсации положительно повлиять на исходы ОКС не подтверждается.

X. Некоторые осложнения ОКСбпST

Осложнения, характерные для ОКС вообще, встречаются и при ОКСбпST. Однако, при общности патогенеза в силу понятных причин некоторые из них, например, относимые к «механическим», у больных с ОКСбпST встречаются многократно реже, чем при ОКСпST (ИМпST). К таковым относятся, например, внешние и внутренние разрывы сердца (но не острая митральная регургитация!) и некоторые другие. Поэтому их описание и рекомендации по диагностике и лечению выведены за рамки настоящего документа и для ознакомления с ними можно воспользоваться российскими рекомендациями «Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы», опубликованными в 2014 г. и сохраняющими силу до настоящего времени [1, 2]. Другие осложнения достаточно часто встречаются и при ОКСбпST и играют важную роль в судьбе этих больных.

Левожелудочковая недостаточность

Частое осложнение ОКСбпST. Если при ОКСпST острая левожелудочковая недостаточность при обширном очаге поражения может развиваться у лиц, у которых ранее функциональная способность ЛЖ была нормальной, то при ОКСбпST обычно идет речь о «капле, переполнившей чашу»: об ишемии миокарда, функциональная способность которого уже ранее была скомпрометирована ХИБС, предыдущими коронарными атаками и сопутствующими заболеваниями. Достаточно типичная ситуация: у больного пожилого возраста с субкомпенсацией кровообращения ангинозный приступ провоцирует (нередко весьма умеренное) повышение артериального давления, как результат – развитие отека легких. Сердечная недостаточность существенно ухудшает прогноз заболевания.

Ее лечение проводится по общим правилам, описанным в соответствующих документах. Важно иметь в виду, что если есть веские основания считать, что в основе развития острой левожелудочковой недостаточности лежит ишемия миокарда – это показание к срочной КАГ и при соответствующей анатомической картине – безотлагательной реваскуляризации. Естественно, что при определении показаний к реваскуляризации принимается во внимание не только анатомия коронарного русла, но и все прочие аргументы (сопутствующие заболевания, медикаментозное лечение и пр.).

Нарушения ритма сердца

Это самое частое осложнение ОКС. При ОКСбпST можно наблюдать весь спектр нарушений ритма и проводимости, причем некоторые из них встречаются даже чаще, чем при ОКСпST. Это в первую очередь относится к фибрилляции предсердий. Феномен объясняется, скорее всего, тем фоном, на котором чаще развивается ОКСбпST: больные пожилого возраста с длительным анамнезом сердечно-сосудистой патологии и сопутствующих заболеваний. Фибрилляция предсердий увеличивает вероятность появления или усугубления сердечной недостаточности, периферических тромбоэмболий, обострения коронарной недостаточности и существенно ухудшает прогноз. Как и сердечная недостаточность, фибрилляция предсердий может затруднять диагностику ОКСбпST, в частности, потому что при обоих этих состояниях может быть повышенным уровень сердечных тропонинов – ключевой признак некроза миокарда. Лечебная тактика при фибрилляции предсердий соответствует описанной в соответствующих рекомендательных документах  [3, 4], но если есть основания считать, что аритмия провоцирует коронарную недостаточность или проявления левожелудочковой недостаточности, это требует незамедлительных и самых энергичных попыток восстановления ритма или снижения частоты желудочкового ответа.

Кровотечения у больных, получающих антитромботическую терапию, и их лечение