Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Зав. кафедрой: Руцкий Н. Ф.

Преподаватель: Руцкий Н. Ф.

Куратор: студентка V курса

группы

стоматологического ф-та

Иванцова О.В.

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

Смоленск 2012 г.

I. Общие сведения о больном (паспортная часть)

 

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Семейное положение

Образование: среднее специальное

Профессия: водитель

Место работы:

Адрес (место жительства больного)

Время поступления в клинику: 01.10.2012, 10:45

Через сколько часов (дней) госпитализирован от начала заболевания: через 3 дня

Диагноз направившего лечебного учреждения: хронический калькулезный сиалоаденит поднижнечелюстной железы справа

Диагноз при поступлении в клинику: Слюнокаменная болезнь поднижнечелюстной железы справа

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Название и дата операции: 2.10.12 Удаление конкремента поднижнечелюстной слюнной железы

Вид обезболивания: Местная (торусальная и инфильтрационная) анестезия

Осложнения во время операции: нет

Дата выписки: 10.10.2012

Исход заболевания: выздоровление

 

II. Жалобы больного (molestia)

 

При поступлении: на боли при глотании, припухлость поднижнечелюстной области справа, увеличивающуюся при приеме пищи.

На момент курации: активных жалоб не предъявляет

 

III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Со слов больного припухлость в поднижнечелюстной области появлялась и ранее, но особого значения пациент ей не придавали за медицинской помощью не обращался.

Около двух недель назад вновь появилась припухлость, которая самостоятельно не проходила. Инфильтрация нарастала.

обратился в СОКБ к стоматологу-хирургу. Было назначено УЗИ исследование поднижнечелюстной слюнной железы справа.

с результатами исследования повторно посетил стоматолога-хирурга, откуда и был госпитализирован в ЧЛХ СОКБ.

 

IV. История жизни (anamnesis vitae)

 

Больной в детстве рос и развивался соответственно возрасту, признаков рахита в детстве не было, жил вместе с родителями в благоустроенной квартире. Финансовое и жилищное состояние семьи было удовлетворительным. Ветряной оспой, корью, болезнью Боткина не болел. Получил среднее специальное образование. В данный момент проживает в собственном квартире с женой, питается три раза в день горячей пищей. Материально обеспечен. Наследственность не отягощена. Туберкулез, сифилис, и венерические заболевания отрицает. Операций и травм не было. Имеет двух детей.

Аллергологический анамнез

Непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Вредные привычки

Курит. Алкоголь употребляет редко.

 

V. Данные объективного исследования (status praesens communis)

 

Общее обследование

Общее состояние: удовлетворительное Сознание: ясное

Положение: активное Выражение лица: спокойное

Конституциональный тип телосложения: нормостенический

Рост: 185 см Вес: 87 кг Температура тела: 36,7 С

Состояние кожи

Цвет: телесный

Влажность: умеренная

Эластичность: эластичная

Сыпь и другие образования: не обнаружено

Подкожная клетчатка

Развита умеренно, распределена равномерно.

Отеки

Не обнаружено

Лимфатические узлы

Не пальпируются.

Мышцы

Развитие: симметричное, в умеренной степени

Сила: достаточная

Тонус: обычный

Суставы

Конфигурация: обычная.

В плечевых, локтевых, лучезапястных, межфаланговых, тазобедренных, голеностопных и коленных суставах движения свободные, в полном объеме.

Система органов дыхания

Осмотр

Дыхание через нос: свободное

Форма грудной клетки: нормостеническая

Обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания: равномерно

Тип дыхания: смешанный

ЧДД: 18 в минуту

Участие вспомогательных мышц в акте дыхания: не участвуют

Пальпация

При пальпации болезненности и деформации ребер и ключиц не обнаружено.

Грудная клетка эластичная.

Голосовое дрожание: над периферическими участками грудной клетки передних, задних и боковых отделов голосовое дрожание симметрично.

Перкуссия

Аускультация

Ритм сердечных сокращений: регулярный

I тон: на верхушке, совпадает с верхушечным толчком, пульсом на лучевой артерии, громче II тона, ниже по тональности, чем II тон.

II тон: на основании сердца, громче, чем I тон, выше по тональности, чем I тон.

Шумы: патологические не выслушиваются

При осмотре сосудов, капиллярный, венный пульс не определяется.

Артериальное давление

На правой руке 130/80мм рт. ст.

На левой руке 125/80 мм рт. ст..

Пищеварительная система

Язык: чистый, влажный

Слизистая оболочка полости рта: бледно-розового цвета, умеренно увлажнена

Живот правильной конфигурации, мягкий, обе половины симметричные, брюшная стенка участвует в акте дыхания равномерно, грыжевых выпячивании и послеоперационных рубцов нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Подкожная венозная сеть, видимая перистальтика кишечника, метеоризм отсутствуют. Данных, свидетельствующих о наличии свободной жидкости в брюшной полости, нет.

Глотание и прохождение по пищеводу: свободное

Поверхностная пальпация

Живот мягкий, безболезненный, грыжевые выпячивания отсутствуют. Тонус мышц передней брюшной стенки нормальный. Дефектов белой линии живота и объемных образований в брюшной полоти не обнаружено.

Глубокая пальпация:

Сигмовидная кишка: расположена правильно, на средней трети ориентировочного расстояния (перпендикуляр от пупка до линии, соединяющей ость подвздошной кости и пупартову связку), диаметр 2,5 см, эластичная; стенка гладкая, ровная; подвижность 3-4 см, безболезненная, урчания при пальпации нет.

Слепая кишка: расположена в средней трети расстояния от пупка до гребня подвздошной кости, диаметр 4-5 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность достаточная (2 см); безболезненна, определяется урчание.

Восходящая и нисходящая ободочная кишка: не пальпируются

Поперечно-ободочная кишка - определяется только слева, под большой кривизной желудка - диаметр 2-3 см; эластичная; стенка гладкая, подвижность 3 см; безболезненна, определяется урчание.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка: не пальпируется

Желудок: граница нижнего края на 3 см выше пупка. Шум плеска не определяется. Стенка большой кривизны желудка ровная, эластичная, подвижная (2 см), безболезненная. Привратник не пальпируется.

Печень

 

Перкуссия:

Верхняя граница	Нижняя граница	Левая граница
Относительной тупости - верхний край VI ребра Абсолютной тупости - VI межреберье	По срединно-ключичной линии справа - ниже края реберной дуги на 3 см По срединной линии - на границе средней трети расстояния от пупка до мечевидного отростка	Выходит за пределы левой парастернальной линии на 1 см

Размеры печени по Курлову

Размер	См
По срединно-ключичной линии от верхней границы абсолютной тупости печени до нижней границы	10
От основания мечевидного отростка до нижней границы по срединной линии	8
От основания мечевидного отростка до левой границы	7

 

Мочевыделительная система

Поясничная область: деформаций, отечности и покраснений кожи не обнаружено.

Почки: не пальпируются

Симптом Пастернацкого: не выявляется

Кафедра хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

 

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

 

Зав. кафедрой: Руцкий Н. Ф.

Преподаватель: Руцкий Н. Ф.

Куратор: студентка V курса

группы

стоматологического ф-та

Иванцова О.В.

 

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

 

Смоленск 2012 г.

I. Общие сведения о больном (паспортная часть)

 

Фамилия, имя, отчество

Возраст

Семейное положение

Образование: среднее специальное

Профессия: водитель

Место работы:

Адрес (место жительства больного)

Время поступления в клинику: 01.10.2012, 10:45

Через сколько часов (дней) госпитализирован от начала заболевания: через 3 дня

Диагноз направившего лечебного учреждения: хронический калькулезный сиалоаденит поднижнечелюстной железы справа

Диагноз при поступлении в клинику: Слюнокаменная болезнь поднижнечелюстной железы справа

Клинический диагноз:

Основное заболевание: Хронический поднижнечелюстной сиалоаденит справа

Осложнение основного заболевания: нет.

Сопутствующие заболевания: нет.

Название и дата операции: 2.10.12 Удаление конкремента поднижнечелюстной слюнной железы

Вид обезболивания: Местная (торусальная и инфильтрационная) анестезия

Осложнения во время операции: нет

Дата выписки: 10.10.2012

Исход заболевания: выздоровление

 

II. Жалобы больного (molestia)

 

При поступлении: на боли при глотании, припухлость поднижнечелюстной области справа, увеличивающуюся при приеме пищи.

На момент курации: активных жалоб не предъявляет

 

III. История развития настоящего заболевания (anamnesis morbi)

 

Со слов больного припухлость в поднижнечелюстной области появлялась и ранее, но особого значения пациент ей не придавали за медицинской помощью не обращался.

Около двух недель назад вновь появилась припухлость, которая самостоятельно не проходила. Инфильтрация нарастала.

обратился в СОКБ к стоматологу-хирургу. Было назначено УЗИ исследование поднижнечелюстной слюнной железы справа.

с результатами исследования повторно посетил стоматолога-хирурга, откуда и был госпитализирован в ЧЛХ СОКБ.