обследования жилищно-бытовых и социальных условий семьи

от______________________

(дата обследования)

Несовершеннолетнего / их (Ф.И.О., дата рождения) ______________________________

__________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Адрес проживания__________________________________________________________

Место прописки ____________________________________________________________

1. Сведения о родителях:

1.1. Мать (Ф.И.О., дата рождения) _____________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка/детей (проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)_______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

1.2. Отец (Ф.И.О., дата рождения) ___________________________________________

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи)___________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

1.3. Сведения о регистрации брака родителей (в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно) ______________________________________

2. Сведения о ребенке/детях

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ________________

__________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка/детей и т.д.) __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания, адекватность поведения ребенка) ____________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование (посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ; организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) ____________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ___________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т. д.) _____________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь составляет ____ кв. м, состоит из ____ комнат, размер каждой комнаты: ____ кв. м, ____ кв. м, ____ кв. м. на ____ этаже в ____ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является (Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)_____________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.3. Качество дома (в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.4. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) ___________________________________

_________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.5. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т. д.) ______________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

4.6. Среднемесячный и среднедушевой доход семьи, основные источники дохода __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении к каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

6. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его воспитанию и развитию на должном уровне:

6.1. ______________________________________________________________________

6.2. ______________________________________________________________________

6.3. ______________________________________________________________________

7. Дополнительные данные обследования ______________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Выводы (подчеркнуть одну из форм защиты детей):

1) территориальной комиссии рассмотреть вопрос о постановке семьи на учет, как находящейся в социально опасном положении с целью проведения индивидуальной профилактической работы, в том числе с рассмотрением вопроса о целесообразности временного помещения безнадзорного ребенка (безнадзорных детей) в государственное учреждение системы профилактики (социально-реабилитационный центр, социальный приют, дом ребенка, центр временного содержания несовершеннолетних правонарушителей и т.д.);

2) органам опеки и попечительства рассмотреть вопрос о целесообразности отобрания ребенка (детей) из семьи по причине наличия угрозы для их жизни и здоровья;

3) ребенок (дети) не нуждается в помощи со стороны органов профилактики.

В связи с чем проводилось обследование:______________________________________

__________________________________________________________________________

Обследование провели (Ф.И.О., должность, подпись):