Лечение колоректального рака

злокачественный колоректальный рак химиотерапия

Единственным радикальным методом лечения колоректального рака является хирургический. При раке правой половины ободочной кишки операция выполняется в объеме правосторонней гемиколэктомии, при раке левой половины - левосторонняя гемиколэктомия. При небольших опухолях сигмовидной кишки возможна резекция сигмовидной кишки. При выполнении этих операций обязательным является удаление всех регионарных лимфоузлов по ходу магистральных питающих сосудов: a. ileocolica, a. colica dextra, a. colica media, a. mesenterica inferior, что должно сопровождаться высокой перевязкой этих сосудов.

Наибольшие технические сложности для хирурга возникают при операциях по поводу рака прямой кишки. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используются сшивающие аппараты, как отечественные (КЦ-28, АКА-2, АСК), так и зарубежные (EEA). При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочной кишки. При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объем операции - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области [8]. При применении современных методов предоперационного облучения с использованием терморадиотерапии при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки иногда возможно выполнение и сфинктеросохраняющей операции - брюшно-анальной резекции прямой кишки с низведением сигмовидной.

Химиотерапия

ž Химиотерапия считается неотъемлемой частью комбинированного и комплексного лечения II-IV стадий колоректального рака. С 1980-х годов единственными препаратами, в результате рандомизированных исследований, продемонстрировавших свою эффективность при адъювантной терапии колоректального рака, были антиметаболиты из группы фторпиримидинов, в частности 5-фторурацил. В настоящее время адъювантная терапия 5-фторурацилом (с лейковорином) остается наиболее распространенной среди онкологов. Длительность терапии составляет 6 месяцев. В последнее десятилетие появился ряд новых препаратов, обладающих высокой противоопухолевой активностью. Капецитабин (оральный фторпиримидин), оксалиплатин. Препараты, являющиеся моноклональными антителами: бевацизумаб (антиVEGF)-тормозит рост кровеносных сосудов, питающих опухоль, цетуксимаб (антиEGFR) и панитумумаб (антиEGFR). Разработаны различные схемы применения комбинаций препаратов. Наиболее часто используемым является режим клиники Mayo (5-ФУ и низкие дозы лейковорина): - болюсное введение 5-ФУ (450 мг/м2) и лейковорина (20 мг/м2), назначаемых ежедневно в течение 5 дней каждые 28 дней. Кроме того, используются следующие режимы:

ž Немецкий режим AIO (фолиниевая кислота (лейковорин), 5-ФУ, иринотекан):

ž Режим deGramont (лейковорин 5-ФУ):

ž Режим FOLFOX4 (оксалиплатин, лейковорин и 5-ФУ):

ž Режим FOLFOX6 (оксалиплатин, лейковорин и 5-ФУ):

ž Режим FOLFIRI (фолиевая кислота, 5-ФУ и иринотекан):

ž Режим IFL, или Saltz (иринотекан, 5-ФУ и лейковорин).

ž Режим Levamisole (5-ФУ и левамизол).

ž Режим Roswell Park, или NSABP (5-ФУ и высокие дозы лейковорина).

У пациентов со II стадией опухолевого процесса чаще применяют режим клиники Mayo. У пациентов с III стадией общепринятым считается подключение в терапию оксалиплатин (режим FOLFOX4). [5]

Лучевая терапия

Дальнейшее улучшение отдаленных результатов лечения рака прямой кишки возможно при применении комбинированных методов лечения, включая лучевую и химиотерапию. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике она проводится коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, в СОД=25 Гр. При нижнеампулярном раке, отличающемся высокой склонностью к рецидивам, целесообразно добавлять модификаторы ионизирующего воздействия, например, СВЧ-гипертермию. В случае поражения регионарных лимфоузлов, найденных в удаленном препарате, после операции по поводу рака прямой кишки целесообразно добавить лучевую терапию по 2 Гр ежедневно до СОД=60 Гр, при раке ободочной кишки - адъювантную химиотерапию по той или иной схеме. Применение лучевой терапии при раке прямой кишки позволило, по данным РОНЦ РАМН, уменьшить количество рецидивов с 19,7% при чисто хирургическом методе до 9,6% при комбинированном лечении, а 5-летнюю выживаемость увеличить соответственно с 51,7 до 72,2% [2].

 

Алгоритм ведения пациента

 

В обзоре на тему «Современные подходы к химиотерапии в комплексном лечении локализованного рака толстой кишки» Базин И.С. и Мамонтов К.Г. из РОНЦ им. Блохина предлагают следующий алгоритм ведения пациентов с колоректальным раком.

. Диагностика и стадирование (колоноскопия, биопсия, КТ+МРТ).

. Лечение

Рак ободочной кишки

ž А.) Отдалённых mts-нет. Операция и гистологическое стадирование.

•I стадия, II стадия низкий риск - без дополнительного лечения.

•II стадия высокий риск и III стадия- адъювантная терапия

ž Б.) Отдаленные mts есть

•Только в печени (поражено <50% паренхимы, 4 узла или менее в 1 доле)-операция, адъювантная ХТ

• Только в печени (поражено >50% паренхимы, >4 узла)-неоадъювантная терапия с последующей операцией при достижении резектабельности.

• Mts в другие органы - лекарственная терапия, возможна паллиативная операция на первичном очаге

Рак прямой кишки

ž А.) отдаленных mts нет

•При Т1 или Т2 основной метод хирургический, химиолучевая терапия (ХЛТ) обсуждается.

•При Т3/Т4 и/или N1-неоадъювантная ХЛТ с целью снижения стадии и последующая операция.

ž Б.) Отдаленные mts есть

• Mts только в печени: операция, затем адъювантная ХТ.

•Mts в другие органы - лекарственная терапия, возможна паллиативная операция на прямой кишке