Наброски и зарисовки растений, плодов, цветов: Освоить конструктивное построение структуры дерева через зарисовки отдельных деревьев, группы деревьев...
История развития хранилищ для нефти: Первые склады нефти появились в XVII веке. Они представляли собой землянные ямы-амбара глубиной 4…5 м...
Топ:
Основы обеспечения единства измерений: Обеспечение единства измерений - деятельность метрологических служб, направленная на достижение...
Техника безопасности при работе на пароконвектомате: К обслуживанию пароконвектомата допускаются лица, прошедшие технический минимум по эксплуатации оборудования...
Теоретическая значимость работы: Описание теоретической значимости (ценности) результатов исследования должно присутствовать во введении...
Интересное:
Лечение прогрессирующих форм рака: Одним из наиболее важных достижений экспериментальной химиотерапии опухолей, начатой в 60-х и реализованной в 70-х годах, является...
Наиболее распространенные виды рака: Раковая опухоль — это самостоятельное новообразование, которое может возникнуть и от повышенного давления...
Распространение рака на другие отдаленные от желудка органы: Характерных симптомов рака желудка не существует. Выраженные симптомы появляются, когда опухоль...
Дисциплины:
 2020-01-13 |
 124 |
из
5.00
|
Заказать работу |
|
|
|
|
Группа №_______________________________
Ф. И. О. студента _________________________
Методический руководитель ______________
Медицинская карта наблюдения
за пациентом с хирургической патологией
| ЛПУ______________________________________________________________________________ |
| Отделение (плановой, неотложной (хирургии) травматологии____________________________ |
| Палата____________________________________________________________________________ |
| Медсестра_________________________________________________________________________ |
| Информация о пациенте |
| Фамилия. Имя. Отчество____________________________________________________________ |
| Дата рождения____________________________________________________________________ |
| Дата и время поступления___________________________________________________________ |
| Дата и время выписки_______________________________________________________________ |
| Направлен в плановом порядке ¨, в экстренном порядке ¨, ч/з ¨ часов после начала заболевания__________________________________________________________________________________ |
| Переведен из отделения______________________________________________________________ |
| Виды транспортировки: на каталке ¨, на кресле ¨, может идти ¨_________________________ |
| Врачебный диагноз:_________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Если пациент после операции, указать название и время с момента операции ¨ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Постоянное место жительства (подробный адрес, телефон)_______________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Сведения о родственниках, друзьях, соседях, знакомых, сослуживцах; беседы с ними:__________ |
| 1.Ф.И.О___________________________________________________________________________ |
| Адрес, телефон_____________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| 2. Ф.И.О___________________________________________________________________________ |
| Адрес, телефон_____________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Социальные сведения Страховка:________________________________________________________________________ |
| Семейное положение________________________________________________________________ |
| Материальное положение: хорошее ¨, удовлетворительное ¨, неудовлетворительное ¨ |
| Место работы______________________________________________________________________ Профессия или должность____________________________________________________________ Рабочий телефон____________________________________________________________________ |
| Стаж работы_______________________________________________________________________ |
| Пенсионер ¨, инвалид ¨ группы_____________________________________________________ |
| Факторы риска: |
| психологические ¨_________________________________________________________________ |
| профессиональные ¨________________________________________________________________ |
| экологические ¨___________________________________________________________________ |
| наследственные ¨__________________________________________________________________ |
| Вредные привычки ¨_______________________________________________________________ |
| Перенесенные операции ¨___________________________________________________________ |
| Другие заболевания ¨_______________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
| История здоровья пациента:_________________________________________________________ |
| Перенесенные в прошлом заболевания_________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Травмы ¨, операции ¨______________________________________________________________ |
| Гемотрансфузии ¨__________________________________________________________________ |
| Профилактика столбняка ¨__________________________________________________________ |
| Причина обращения за помощью: травма¨, заболевание¨, аномалия развития¨ |
| Обстоятельства происшествия________________________________________________________ |
| Начало заболевания: внезапное ¨, постепенное ¨_______________________________________ |
| Продолжительность:________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
| Другие значимые сведения: |
| Группа крови: резус-фактор_________________________________________ |
| Монитор кардиологический ¨________________________________________________________ |
| Монитор дыхательный ¨____________________________________________________________ |
| Подключичный катетер ¨___________________________________________________________ |
| Аллергия: лекарственная ¨ ______________________________ |
| пищевая ¨ ____________________________________________ |
| бытовая ¨ ____________________________________________ |
| другая ¨ ______________________________________________ |
| Субъективное обследование |
| Жалобы в настоящий момент________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Анамнез заболевания:________________________________________________________________ |
| с какого времени считает себя больным________________________________________________ |
| с чем связывает свое заболевание______________________________________________________ |
| как протекало заболевание___________________________________________________________ |
| последнее ухудшение________________________________________________________________ |
| источник информации_______________________________________________________________ |
| мнение пациента о себе______________________________________________________________ |
| Объективное обследование Оценка состояния пациента при первичном осмотре |
| Общее состояние: крайне тяжелое ¨, тяжелое ¨, средней тяжести ¨, удовлетворительное ¨ |
| Нервно-психическое состояние: |
| сознание: ясное ¨, спутанное ¨, отсутствует ¨_________________________________________ |
| головокружение ¨__________________________________________________________________ |
| обмороки ¨________________________________________________________________________ |
| зрачки: узкие ¨, широкие ¨, разной величины ¨, расширен слева ¨, справа ¨ |
| реакция зрачков на свет: сохранена ¨, отсутствует ¨____________________________________ |
| память: сохранена ¨, нарушена ¨, характер нарушения__________________________________ |
| Антропометрические данные: |
| рост: масса:__________________________________________________________ |
| должная масса ¨____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
| дефицит массы ¨___________________________________________________________________ |
| избыточная масса ¨_________________________________________________________________ |
| Температура тела:___________________________________________________________________ |
| Телосложение______________________________________________________________________ |
| нормостеническое ¨, гиперстеническое ¨, гипостеническое ¨____________________________ |
| Отеки: ¨, локализация__________________________________ |
| ______________________________________________________ |
| Другие изменения частей тела ¨, локализация______________ |
| изменение формы______________________________________ |
| изменение длины_______________________________________ |
| увеличение объема_____________________________________ |
| Состояние кожи: цвет тургор _______________________ влажность_____________________________________________ |
| Патологические изменения: сыпь ¨, гнойничковые высыпания ¨, геморрагические проявления ¨, рубцы ¨, расчесы ¨,____________________________________ |
| локализация характеристика______________ |
| Наличие пролежней ¨, локализация______________________ |
| размеры_______________________________________________ |
| Другие трофические нарушения__________________________ |
| Видимые слизистые оболочки цвет ¨, физиологической окраски ¨, бледный ¨, цианотичный ¨, желтушный ¨: |
| изменения ¨, какие_____________________________________ |
| Раны ¨: локализация_____________________________ |
| размеры края чистая ¨____________ гнойная ¨ характер отделяемого |
| Туалет раны ¨ (выполнен, нет), в каком объеме_____________ |
| Первичная хирургическая обработка ¨ (выполнена, нет)_____ |
| Наличие повязки: ¨ бинтовая, ¨ лейкопластырная, ¨ импровизированная_____ |
| Наружное кровотечение: ¨ артериальное, ¨ венозное, ¨ капиллярное, ¨ смешанное__ |
| Жгут ¨: время наложения_______________________________________ |
| локализация___________________________________________ |
| Иммобилизация: ¨ шиной, ¨ гипсовой повязкой, ¨ скелетным вытяжением, ¨ аппаратная |
| ______________________________________________________ |
| Боль ¨ локализация___________________________________________ |
| характер: ¨ ноющая, ¨ колющая, ¨ режущая, ¨ давящая, ¨ пульсирующая, ¨ жгучая, ¨ схваткообразная, ¨ другая___________________ |
| Интенсивность: ¨ незначительная, ¨ умеренная, ¨ сильная____________________________________________ |
| Длительность:______________________________________________________________________ |
| Иррадиация:_______________________________________________________________________ |
| Реакция на боль: ¨ адекватная, ¨ неадекватная________________________________________________________ |
| Способность к передвижению:________________________________________________________ |
| Положение: ¨ активное, ¨ пассивное, ¨ вынужденное_____________________________________________ |
| Передвигается самостоятельно ¨______________________________________________________ |
| При помощи посторонних ¨_________________________________________________________ |
| Поворачивается в постели ¨_________________________________________________________ |
| Ходит по палате ¨__________________________________________________________________ |
| Ходит только до туалета ¨___________________________________________________________ |
| Гуляет ¨__________________________________________________________________________ |
| Пользуется: костылями ¨, коляской ¨_________________________________________________ |
| Объем движений в суставах: ¨ сохранен, ¨ ограничен, ¨ избыточен, ¨ локализация__________________________________ |
| Форма суставов: ¨ обычная, ¨ деформация, ¨ контрактура, ¨ локализация_______________________________ ¨ деформация позвоночника, ¨ сколиоз, ¨ лордоз, ¨ кифоз______________________________ |
| Мышечный тонус: ¨ сохранен, ¨ повышен, ¨ понижен, ¨ общий, ¨ локальный____________________________ |
| Мышцы: ¨ нормотрофия, ¨ гипертрофия, ¨ гипотрофия, ¨ локализация___________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Периферические лимфатические узлы: |
| Пальпируются группы лимфатических узлов__________________________________ |
| Размеры___________________________________________________________________________ |
| По отношению к коже ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________ |
| ¨ единичные, ¨ множественные_____________________________________________________ |
| ¨ подвижные, ¨ неподвижные_______________________________________________________ |
| ¨ болезненные, ¨ безболезненные____________________________________________________ |
| Между собой ¨ спаяны, ¨ не спаяны______________________________________________________________ |
| Кожа над ними: ¨ изменена, ¨ не изменена__________________________________________________________ |
| Консистенция: ¨ эластичная, ¨ плотная____________________________________________________________ |
| ¨ определяется флюктуация__________________________________________________________ |
| Эндокринная система: |
| Визуальное увеличение щитовидной железы ¨_________________________________________ |
| Пальпация: ¨ увеличение, ¨ диффузное, ¨ узловые изменения______________________________________ |
| Экзофтальм ¨______________________________________________________________________ |
| Тремор ¨__________________________________________________________________________ |
| Гипергидроз ¨_____________________________________________________________________ |
| Дыхательная система: |
| Дыхание: ¨ самостоятельное, ¨ поверхностное, ¨ глубокое, ¨ ритмичное, ¨ аритмичное |
| ИВЛ ¨ в течение часов, суток |
| Дыхание самостоятельное ¨, через интубационную трубку ¨_____________________________ |
| ЧДД ______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
| Одышка ¨_________________________________________________________________________ |
| Кашель ¨: сухой ¨, влажный ¨______________________________________________________ |
| Мокрота ¨, характер________________________________________________________________ |
| Кровохарканье ¨___________________________________________________________________ |
| Подкожная эмфизема ¨______________________________________________________________ |
| Щадит грудную клетку при дыхании ¨ слева ¨ и справа ¨_______________________________ |
| Перкуторный звук: ясный легочной ¨, укорочен ¨, тупой ¨, коробочный ¨________________ |
| Дыхание проводится с обеих сторон ¨, справа ¨, слева ¨________________________________ |
| Носовые катетеры ¨________________________________________________________________ |
| Трахеостома ¨_____________________________________________________________________ |
| Дренаж в плевральной полости ¨ локализация__________________________________________ отделяемое_________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Сердечно-сосудистая система: |
| Пульс: частота _____________________________________________________________________ ритмичный ¨, аритмичный ¨________________________________________________________ характер___________________________________________________________________________ |
| АД:_______________________________________________________________________________ |
| Пульсация на сосудах: ослаблена ¨, отсутствует ¨______________________________________ |
| локализация________________________________________________________________________ |
| Видимая пульсация сосудов ¨, локализация____________________________________________ |
| Границы сердечной тупости: в норме ¨, расширены ¨____________________________________________________________ |
| Тоны сердца: ритмичные ¨, аритмичные ¨, ясные ¨, глухие ¨___________________________ |
| Пищеварение: |
| Аппетит: сохранен ¨, снижен ¨, отсутствует ¨, повышен ¨_____________________________ |
| Отвращение к пище ¨: какой, с какого времени_____________________________________________________________ |
| Способность есть и пить самостоятельно: сохранена ¨, отсутствует ¨__________________________________________________________ |
| Нарушение жевания ¨______________________________________________________________ |
| Дисфагия ¨________________________________________________________________________ |
| Язык: влажный ¨, сухой ¨, чистый ¨, обложен ¨, характер налета________________________ |
| наличие язв ¨, опухолей ¨__________________________________________________________ |
| Наличие съемных зубных протезов ¨__________________________________________________ |
| Запах изо рта ¨, чем?________________________________________________________________ |
| Отрыжка ¨: воздухом ¨, горечью ¨__________________________________________________ |
| Тошнота ¨_________________________________________________________________________ |
| Рвота ¨: пищей ¨, кровью ¨, желчью ¨, другая ________________________________________ ¨ однократная, ¨ двукратная, ¨ многократная, ¨ приносит облегчение, ¨ нет_____________ |
| Живот: форма______________________________________________________________________ |
| симметричность____________________________________________________________________ |
| участие в акте дыхания______________________________________________________________ ¨ мягкий, ¨ мышечное напряжение, локализация______________________________________ |
| ¨ безболезненный, ¨ болезненный, локализация________________________________________ |
| симптомы раздражения брюшины ¨, локализация_______________________________________ |
| Перистальтика: ¨ усилена, ¨ сохранена, ¨ ослаблена, ¨ отсутствует______________________ |
| Стома ¨, локализация_______________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Выделение: |
| Стул ¨: цвет, консистенция_______________________________________________________, патологические примеси ¨, какие?____________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Регулярный ¨, запор ¨, диарея ¨_____________________________________________________ |
| Газы отходят ¨, не отходят ¨________________________________________________________ |
| Газоотводная трубка ¨______________________________________________________________ |
| Недержание кала ¨_________________________________________________________________ |
| Колостома ¨, локализация ¨_________________________________________________________ состояние кожи вокруг нее:__________________________________________________________ |
| Функция: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________ |
| Мочевыделение: |
| Частота мочеиспусканий количество за 1 мочеиспускание____________________________ за сутки___________________________________________________________________________ |
| Цвет мочи задержка мочи ¨: острая ¨, хроническая ¨________________________________ |
| Недержание мочи ¨_________________________________________________________________ |
| Неудержание мочи ¨________________________________________________________________ |
| Катетер ¨: временный ¨, постоянный ¨_______________________________________________ |
| Цистостома ¨______________________________________________________________________ |
| Дренажи ¨: локализация функция________________________________________________ |
| Характер отделяемого_______________________________________________________________ |
| Количество (мл):____________________________________________________________________ |
| Симптом Пастернацкого ¨: ¨ с обеих сторон, ¨ справа, ¨ слева__________________________________________________ |
| Репродукция: |
| Молочные железы: |
| форма ____________________________________________________________________________ симметричность ____________________________________________________________________ размеры ___________________________________________________________________________ консистенция______________________________________________________________________ |
| Наличие пальпируемой опухоли ¨, локализация________________________________________ |
| Состояние сосков ¨_________________________________________________________________ |
| Выделяемое сосков ¨_______________________________________________________________ |
| Менструации ¨: |
| ¨ сохранены, ¨ отсутствуют_________________________________________________________ |
| регулярность , цикличность , болезненность____________________________________ |
| менопауза ¨, другое________________________________________________________________ |
| Беременность ¨: срок_______________________________________________________________ |
| Сексуальная активность: ¨ сохранена, ¨ нарушена______________________________________ |
| Проблемы, связанные с предстательной железой:________________________________________ |
| Яички: одинаковых размеров ¨, другое________________________________________________ |
| ¨ расположены в мошонке, ¨ в паховом канале________________________________________ |
| Пальпируемая опухоль ¨, локализация________________________________________________ |
| Местный статус: (описывается произвольно с учетом индивидуальной клинической картины) |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ |
| __________________________________________________________________________________ |
| Психологическое и душевное состояние:________________________________________________ |
| Эмоциональное состояние: |
| ¨ гнев, ¨ волнение, ¨ депрессия, ¨ страх, ¨ безразличие_______________________________ |
| Общение:__________________________________________________________________________ |
| Речь: ¨ сохранена, ¨ нарушена____________________________________________________________ |
| Слух: ¨ сохранен, ¨ нарушен_____________________________________________________________ |
| Зрение: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________ |
| Обоняние: ¨ сохранено, ¨ нарушено___________________________________________________________ |
| Использование резервов: ¨ очки, ¨ линзы, ¨ слуховой аппарат___________________________ |
| Сон: |
| нарушения сна ¨___________________________________________________________________ |
| потребность спать днем ¨____________________________________________________________ |
| Отношение к болезни, больнице, предстоящему лечению: |
| адекватное ¨, неадекватное ¨________________________________________________________ |
| желание выздороветь ¨______________________________________________________________ |
| Согласие на операцию: ¨ получено, ¨ нет, ¨ от больного, ¨ родственников____________________________________ |
| Самоуход: Степень независимости: независим ¨ _______________________________________________________________________ частично зависим ¨ _________________________________________________________________ полностью зависим ¨________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ |
| Результаты дополнительных методов исследования из истории болезни пациента (указать отклонение от нормы): |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| ___________________________________________________________________________________ |
| Нарушено удовлетворение потребностей |
| 1. Дышать__________________________________________________________________________ |
| 2. Пить____________________________________________________________________________ |
| 3. Есть_____________________________________________________________________________ |
| 4. Выделять________________________________________________________________________ |
| 5. Спать, отдыхать___________________________________________________________________ |
| 6. Быть чистым_____________________________________________________________________ |
| 7. Одеваться и раздеваться____________________________________________________________ |
| 8. Поддерживать температуру_________________________________________________________ |
| 9. Быть здоровым____________________________________________________________________ |
| 10. Избегать опасности_______________________________________________________________ |
| 11. Двигаться_______________________________________________________________________ |
| 12. Общаться_______________________________________________________________________ |
| 13. Иметь жизненные ценности_______________________________________________________ |
| 14. Играть, учиться, работать__________________________________________________________ |
Таблица 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
| II | III | IV | V | |||||||
| Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
| Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
| II | III | IV | V | |||||||
| Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
| Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
| II | III | IV | V | |||||||
| Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
| Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
| II | III | IV | V | |||||||
| Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
| Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Продолжение таблицы 1
КАРТА ВМЕШАТЕЛЬСТВ
| Дата | ЭТАПЫ | Подпись | ||||||||
| II | III | IV | V | |||||||
| Проблемы настоящие (приоритетные) | Цели | План вмешательств | Реализация | Оценка | ||||||
| Краткосрочные | Долго- срочные | Независимые | Зависимые | Взаимозависимые | Текущая | Итоговая | ||||
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Окончание таблицы 1
|
|
|
Типы оградительных сооружений в морском порту: По расположению оградительных сооружений в плане различают волноломы, обе оконечности...
История создания датчика движения: Первый прибор для обнаружения движения был изобретен немецким физиком Генрихом Герцем...
Кормораздатчик мобильный электрифицированный: схема и процесс работы устройства...
Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций...
© cyberpediasu.com 2017-2026 - Не является автором материалов. Исключительное право сохранено за автором текста.
Если вы не хотите, чтобы данный материал был у нас на сайте, перейдите по ссылке: Нарушение авторских прав. Мы поможем в написании вашей работы!