I47.1 Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (ПТ)

Неустойчивая ПТ (менее 30 секунд) с узким комплексом QRS (менее 0,12 с)

ПОМОЩЬ: Не требуют лечения.

Тактика: Показана госпитализация. Транспортировка на носилках.

Устойчивая неосложненная ПТ с узким QRS-комплексом
Наличие нормальных или измененных волн Р с частотой 100 и более в минуту. Или отсутствие волн Р + наличие узких желудочковых комплексов (не более 0,1 с) с ЧСС более 100 в минуту.
ПОМОЩЬ:

Верапамил* (Изоптин) 5-10 мг в/в.

---------------------------

* Во избежание коллапса у больных с алкогольным абстинентным синдромом или постинтоксикационным алкогольным синдромом необходимо предварительное устранение гиповолемии кристаллоидами.

* При постоянном приеме пожилыми пациентами бета-блокаторов (метопролол, соталол, бисопролол) при в/в введении верапамила возможен коллапс и развитие АВ-блокады.

При попытке самим больным купировать аритмию одним из препаратов, назначавшимся ранее (бета-блокаторы, кордарон) дополнительное введение антиаритмиков сопряжено с риском развития блокады синусового или АВ-узла, артериальной гипотензии. В этом случае следует ввести препарат калия в/в капельно (аспаркам, панангин) и госпитализировать больного.

Тактика: При купировании приступа - актив в ЛПУ. При отсутствии эффекта от проведенного лечения - госпитализация. Транспортировка на носилках. При отказе актив в ЛПУ или в ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
ТАХИАРИТМИИ С ШИРОКИМ КОМПЛЕКСОМ QRS

I47.2 Желудочковая тахикардия
Неосложненная тахиаритмия с широким комплексом QRS (более 0,12 с), в том числе, желудочковая тахикардия:

Критерии в пользу наджелудочковой ПТ с широким QRS: отсутствие в анамнезе заболеваний сердца, синдром WPW в анамнезе, приступы тахикардии с детского или юношеского возраста, купирование ПТ с помощью вагусных проб.

Критерии в пользу ЖТ: ЧСС 150-210 в минуту, ИБС в анамнезе, тахикардия с широким QRS впервые после перенесенного инфаркта миокарда, пожилой возраст, нарушение гемодинамики при приступе тахикардии, сливные комплексы, АВ-диссоциация, наличие независимых волн Р.

NB! При ускоренном идеовентрикулярном ритме (желудочковые комплексы с ЧСС 50-120 в минуту) введение антиаритмиков не показано.

ПОМОЩЬ: (сист. АД не ниже 90-100 мм рт ст.)

Лидокаин 1 мг/кг в/в (при отсутствии эффекта повторно через 3-5 минут повторно в дозе 0,5 мг/кг)

При отсутствии эффекта:

Амиодарон 150-300 мг в/в струйно (при наличии сердечной недостаточности или ПИКС в анамнезе) или

Новокаинамид 1000 мг со следами Мезатона (при отсутствии в анамнезе ПИКС или сердечной недостаточности).

При отсутствии эффекта: (на фоне в/в капельного введения амиодарона 300-600 мг):

Премедикация перед ЭИТ:
Мидазолам** 5 мг или Диазепам 10 мг в/в.
Кетамин 0,5 мг/кг веса в/в или предпочтительнее Пропофол 2-2,5 мг/кг по 40 мг в/в каждые 10 секунд до наступления эффекта (для реаним. бригад)
Электроимпульсная терапия
Тактика: Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.
~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~
Тахиаритмия с широким или узким комплексом QRS, осложненная гипотонией, сердечной недостаточностью, ангинозными болями:

ПОМОЩЬ:

Калия и магния аспарагинат 250 мл в/в капельно.
Премедикация перед ЭИТ:
Мидазолам** 5 мг или Диазепам 10 мг в/в
Кетамин*** 0,5 мг/кг веса в/в или пердпочтительнее Пропофол*** 2-2,5 мг/кг по 40 мг в/в каждые 10 секунд до наступления эффекта (для реаним. бригад)
Электроимпульсная терапия (начиная с 75-100 Дж).

NB! При сопоре или коме электроверсия проводится без премедикации.
Тактика: Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

--------------------------

** Для бригад АиР.

***При отсутствии данных препаратов с целью погружения в медикаментозный сон возможно:

1) введение Диазепама (10-20 мг) и Метамизола натрия 1000 мг в/в.

2) (например, при желудочковой тахикардии) дробное введение Морфина на фоне инфузии Натрия хлорида с последующим введением Гепарина и Диазепама; далее ЭИТ разрядом 75, 100 и 200 Дж с интервалом в минуту.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~

I44 Брадиаритмии

R00.1 Неуточненная брадикардия

I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени

I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени

I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная

I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада

I45.5 Другая уточненная блокада сердца (Синдром слабости синусового узла (СССУ), синоатриальная блокада)

I45.9 Нарушение проводимости неуточненное

G90.8 Ваготонический синдром

Возможные причины: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, миокардит, пороки сердца, кардиомиопатия, выраженная ваготония после употребления алкоголя, синдром слабости синусового узла, интоксикация лекарственными препаратами (хинидин, сердечные гликозиды, бета-адреноблокаторы, кальциевые блокаторы и др.), внутричерепная гипертензия (в том числе, ЧМТ, ОНМК)

Симптомы. Слабость, головокружение, быстрая утомляемость. Брадикардия с ЧСС более 40 или менее 40 в минуту. Развитие синдрома Морганьи-Эдамса-Стокса: потеря сознания с клоническими парциальными судорогами, непроизвольным актом дефекации и мочеиспусканием. Диспноэ с периодами апноэ.

ПОМОЩЬ:
При ЧСС > 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике и отсутствие приступов МЭС
ЭКГ (ЭКП)
На догоспитальном этапе лечение не требуется

Отменить все препараты, урежающие ритм

При ЧСС < 40 в 1 минуту, стабильной гемодинамике
АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в

Тактика

Госпитализация при синоатриальной блокаде или AV-блокаде II-III степени

При отказе - актив ЛПУ или ОКМП.
При ЧСС менее 40 в минуту и гипотонии или рецидивирующих приступах МЭС (I45.9 Нарушения проводимости неуточненные)
АТРОПИН 0,5 - 1 мг в/в
Тактика
Госпитализация. При отказе - вызов реанимационной бригады.
При отсутствии эффекта:
Временная кардиостимуляция
Тактика
Вызов реанимац. бригады для установки временного ЭКС.
Госпитализация. Транспортировка на носилках.
При отказе от госпитализации - актив на "03" через 2 часа, при повторном отказе - актив в ЛПУ или ОКМП.

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~