Номер клинической задачи: № 1 Интенсивная терапия при желудочно-кишечной кровотечении

Наименование клинической задачи: Интенсивная терапия при желудочно-кишечной кровотечении. Проведение интенсивной терапии.

Клиническая задача:

Вы – врач приемного покоя хирургии. К вам бригада скорой помощи доставила больного Б., 28 лет.

Задача:

Ø Соберите анамнез и проведите осмотр больной

Ø Проведите интерпретацию лабораторных данных;

Ø Проведите интерпретацию ЭФГДС;

Ø Сформулируйте диагноз

Ø Определите лечебную тактику;

 

 

Задание:

1. Провести сбор жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, эпидемиологического анамнеза с использованием навыка самопрезентации.

2. Побеседовать с пациентом (-кой), учитывая его психологическое состояние и установить контакт с пациентом (-кой) и дать заключение по результатам опроса.

3. Интерпретировать результаты осмотра пациента (-ки) на доступном пациенту (-ке) языке.

4. Выставить предварительный диагноз (навык резюмирования).

5. Назначить лабораторно-инструментальное обследование и объяснить пациенту (-ке) в доступной форме какие исследования и для чего нужны.

6. Разъяснить пациенту (-ке) в доступной форме результаты лабораторно-инструментального обследования.

7. Сформулировать и объяснить пациенту (-ке) окончательный диагноз.

8. Определить дальнейшую тактику ведения (навык суммирования и обратной связи)

 

Жалобы: на обильную многократную рвоту, последняя рвота была с алой кровью около 500 мл, слабость, головокружение, тошноту. Больной заторможен, на вопросы отвечает не сразу.

Объективно: рост 180 см, вес 70 кг. Кожные покровы бледные, холодные, влажные на ощупь, цианоз лица, шеи. На вопросы отвечает правильно, но несколько заторможен, отмечается сонливость. У больного позывы на рвоту. АД 80\50, ЧСС – 106, ЧД – 18. Изо рта запах алкоголя. Язык сухой, густо обложен налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный по всему животу. Аускультация: перистальтика кишечника вялая.

Мочеиспускание без особенностей.

Стул оформленный, регулярный.

Per rectum: Нависания задней стенки прямой кишки нет, осмотр безболезненный. Кал на перчатке черного цвета.

 

Данные клинико-лабораторных методов обследования

ОАК:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Гемоглобин, г/дл	98	120-140 г/л
Эритроциты х1012/л	3,3	3-4 x1012
ЦП	0,7	0.9-1.1
Лейкоциты, х109/л	18,8	3,9-10,6
Тромбоциты, х109/л	260	180-320
Нейтрофилы %
с\я %	63	47-72
п\я %	8	1-6
Эозинофилы	3	До 5%
Базофилы	1
Моноциты%	3	3-11
Лимфоциты %	27	27-30
СОЭ мм/час	37	6-9

 

ОАМ:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Цвет	желтая	желтый
Реакция	нейтральная	нейтральная
Удельный вес	1030	1003-1030
Эпителий плоский	2-3 в п/зр	1-2 в п/зр
Лейкоциты	3-4 в п/зрения	До 5 в п/зр
Слизь	+	+

 

Биохимический анализ крови:

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Общий белок, г/л	55	64-83 г/л
Глюкоза, ммоль/л	6,5	4,0-6,1 ммоль/л
Билирубин общий, мкмоль/л	63	5,0-21,0 мкмоль/л
Общий холестерин, ммоль/л	3,4	2,8-5,9 ммоль/л
Натрий, ммоль/л	136	134-150 ммоль/л
Калий, ммоль/л	3,5	3,6-5,3 ммоль/л
Мочевина, ммоль/л	5,1	2,8-7,5 ммоль/л
Креатинин, мкмоль/л	75	53-96 мкмоль/л
АСТ, Ед/л	167	До 35 Ед/л
АЛТ, Ед/л	125	До 35 Ед/л
железо	6,0	9,0-23,0 мкмоль/л

 

Коагулограмма

Оцениваемый параметр	Результат	Норма/ референтные значения
Время свертывания, мин	6	5-10
Фибриноген, г/л	5,1	2,0-4,0
Тромбиновое время, сек	21	14-17
АЧТВ (Активированное частичное тромбопластиновое время) – сек	24	24-35
МНО	2.0	2,0-3,0

ЭФГДС: Пищевод свободно проходим, слизистая гиперемированная, рыхлая, легко ранимая, в н/ 3 имеются множество эрозий, Z- линия выше кардии на 1,5см, в просвете желудка коричневая жидкость, в умеренном количестве, при инверсионном осмотре кардии слизистая резко гиперемированнная, с 2 трещинами, размером от 0,8 и 2,0 см, вокруг мелкие петехиальные кровоизлияния. Признаков продолжающегося кровотечения нет. FIIa.

 

Рис. ЭФГДС

 

ЭКГ

 

Заключение ЭКГ: синусовый ритм, ЧСС 108 уд в минуту, ЭОС – вертикальная.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЦЕНАРИЙ ДЛЯ СТАНДАРТИЗИРОВАННОГО ПАЦИЕНТА (СП)