О снятии с внутришкольного профилактического учета.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      

         Считаю необходимым снять с внутришкольного учета ученика (цу) ____ класса «____»

_________________________________________________________________________________

                                                    ^(ФИО)

_________________________________________________________________________________

                                                  ^{(число, месяц, год рождения)}

в связи с _________________________________________________________________________

                                                  ^{(указать причину)}

Дата постановки на учет ____________________________________________________________

 

Характеристика ученика, справка о проведенной с ним профилактической работе, достигнутых результатах и личных достижениях учащегося прилагаются.

 

  Классный руководитель ___________/

______________________________/

^{(расшифровка подписи)}

__________________                                                        _________________

^{(число, месяц, год)                                                                                                                                           (подпись)}

 

Информация об учащемся

1. ФИО ученика (цы) ___________________________________________________________

2. Класс _______________

3. Дата (число, месяц, год) и место рождения_______________________________________

4. Домашний адрес, домашний телефон, код подъезда _______________________________ 

5. Семья ребенка:

       Мать______________________________________________________________________

^{(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)}

       Отец ______________________________________________________________________

^{(ФИО, место работы, контактный телефон, образование)}

Взрослые, реально занимающиеся воспитанием ребенка:

Состав семьи, её структура:____________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ____________________________________________________

Взаимоотношения в семье _____________________________________________________

Наличие отклонений от норм поведения в семье __________________________________

Культурный уровень семьи ____________________________________________________

Воспитательный потенциал семьи ______________________________________________

6. Группа здоровья ребенка, заболевания: __________________________________________

7. Характер ребёнка ____________________________________________________________

8. Качества личности (положительные, отрицательные) ______________________________

9. Положение ребенка в коллективе_______________________________________________

10. Учебная деятельность:

      успеваемость ________________________________________________________________

уровень знаний ______________________________________________________________

      мотивация обучения __________________________________________________________

      посещаемость уроков__________________________________________________________

       способности к обучению _______________________________________________________

      познавательный интерес _______________________________________________________

11. Трудовая деятельность:

      наличие трудовых навыков _____________________________________________________

предпочитаемые виды труда ____________________________________________________

участие в трудовых делах _____________________________________________________

12. Внеурочная деятельность. Личный вклад в жизнь класса, школы ____________________

13. Круг общения (ФИ друзей):

в школе ________________________________________________________________________

вне школы _____________________________________________________________________

14. Относится ли к «группе риска» (с какого года)? ___________________________________

15. Состоит ли на внутришкольном учете (дата постановки на учет, причина) ______________

16. Состоял ли на внутришкольном учете (дата снятия с учета) __________________________

17. Состоит ли в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата постановки, причина) ___________________________________________________________________

18. Состоял ли на учете в районной Комиссии по делам несовершеннолетних (дата снятия с учета) ______________________________________________________________________

19. Вызов на Совет по профилактике правонарушений (дата, причина)____________________ 

20. Вызов на комиссию по делам несовершеннолетних (дата, причина)____________________

______________________

(год оформления карты)

______________________________                              _________________

            (ФИО классного руководителя)                                    (подпись)

 

Утверждаю Начальник отдела образования администрации г. Гая .

 

 

АКТ

Обследования условий жизни несовершеннолетнего/семьи

________________________________________

от «____» ____________ 20___ года

Комиссия в составе: _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Провела обследование условий несовершеннолетнего (семьи) __________________________

И установила следующее: _________________________________________________________

Адрес, телефон: __________________________________________________________________

Ф.И.О., год рождения: отца ________________________________________________________

                             матери _________________________________________________________

место работы, профессия род занятий, размер зарплаты:

отца ____________________________________________________________________________

матери __________________________________________________________________________

Сведения о детях (Ф.И.О., год рождения, занятость детей):

 

 

 

Сведения о других членах семьи (проживающих совместно или участвующих в воспитании ребенка – указать формы и степень участия) _____________________________

 

 

Состояние здоровья членов семьи (состоят на учете в диспансерах, имеют хронические заболевания, инвалидность и т.п.):

 

 

 

 

Условия проживания и самообеспечения семьи (жилищные условия: указать размер жилой площади, собственника жилья, наличие прописки у обоих родителей, детей; наличие коммунальных удобств, состояние жилья, наличие подсобного хозяйства, земельного участка, его использование; наличие у ребенка отдельной комнаты (выделенное место в комнате с другими членами семьи, не имеет закрепленного личного места), наличие индивидуального спального места (имеет общее спальное место с другими членами семьи), постельных принадлежностей, одежды по сезону (состояние и условия хранения детских вещей), наличие места для занятий и игр, личных вещей, книг, школьных принадлежностей, игрушек, запас продуктов питания, готовой пищи, соответствующей возрасту ребенка

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Социально-психологический климат в семье (высокая степень благоприятности, средняя степень благоприятности, низкая степень благоприятности, начальная неблагоприятность, средняя неблагоприятность, высокая неблагоприятность) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Признаки неблагополучия: _____________________________________________________

 

 

Заключение: (излагаются предложения по работе с несовершеннолетним/семьей)________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Справка по итогам рейда

Дата посещения ___________________

ФИ учащегося ____________________________________________________________________

Класс ___________

Классный руководитель____________________________________________

Причина посещения _______________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Домашний адрес, телефон __________________________________________________________

ФИО родителей, место работы, должность:

Мать _____________________________________________________________________________

Отец _____________________________________________________________________________

Краткая информация по результатам рейда _________________________________________

__________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Участники рейда: _____________________ /ФИО/ - должность

                         ____________________ /ФИО/ - должность

Подпись родителей ________________                                         «___» __________ 20__г.              

 

        Карта наблюдений за учащимся                       

 

 

       В предлагаемом плане работы с детьми группы риска представлено распределение обязанностей между педагогическими работниками школы и мероприятия со всеми участниками учебно-воспитательного процесса: учениками, родителями, педагогическим коллективом.

 

ОБРАЗЕЦ

Координационный план работы с детьми группы риска

№	Мероприятия	Кл. рук.	Соц. пед.	Психолог	Зам. дир.  по ВР	Зам. дир.  по УВР	Совет профил.	Род. ком.