Хирургическое лечение вывиха

Применяются реконструктивные операции, направленные на сохранение сустава, и паллиативные, основной целью которых является устранение функционально значимых контрактур и болевого синдрома.

Цель реконструктивных операций – стабилизация тазобедренного сустава и улучшение опороспособности конечности у способных к передвижению больных.

Основные принципы применения реконструктивных операций в возрастном аспекте:

• коррекция в 2-4 года при уровне двигательных возможностей больного 1-2 по GMFCS, когда отсутствуют сомнения в будущей уверенной ходьбе - С;

• коррекция после 4 лет при уровне двигательных возможностей больного 3-4 по GMFCS, когда после регулярного применения методов двигательной реабилитации в основном исчерпаны возможности освоения глобальных двигательных навыков, но ещё в достаточной мере сохранены форма и структура головки бедра и впадины - С.

• после 12 – 13 лет при наличии дефекта в наружном отделе головки в зависимости от его размеров реконструктивные или реконструктивно-пластические операции - С.

Основные принципы хирургической коррекции:

• радикальное устранение блока нижнего отдела впадины - С;

• при ограничении отведения бедра менее 120º реконструкцию сустава  необходимо сочетать с теномиотомией аддукторов - С;

• комплексная коррекция бедренного и тазового компонентов сустава - С;

• правильному выполнению корригирующей межвертельной остеотомии бедренной кости должно быть уделено особое внимание. При этом для профилактики наружной ротационной контрактуры бедра необходимо оставлять антеторсию шейки не менее 20º, а для предупреждения развития приводящей контрактуры – шеечно-диафизарный угол у больных в возрасте до 4 лет – 110 - 115°, с 4 до 8 лет – 120 - 125°, старше 8 лет при отсутствии дефекта в наружном отделе головки – 125 - 135°;

 • максимальная мобилизация и смещение впадины для достижения избыточного покрытия головки и профилактики дестабилизации сустава в дальнейшем, учитывая наличие мышечного дисбаланса.

Особенность при операции по поводу вывиха

Вопрос о необходимости артротомии часто решается во время операции.

Алгоритм хирургических действий:

• операция начинается с аддукторотомии. Вправление определяется при пальпации головки в нижних отделах впадины через приводящие мышцы и свободному отведению бедра не менее 30°. При отсутствии данных признаков переходим к следующему этапу;

• выполняется межвертельная остеотомия, после которой пальпаторно проверяется наличие головки во впадине через ягодичные мышцы. При этом о нахождении её в нижних отделах свидетельствует свободное прохождение кончика пальца между верхним краем головки и сводом впадины. При отсутствии данных признаков выполняется артротомия.

Анализ достоверности данного алгоритма на 68 оперированных суставах показал его эффективность в 65 случаях (96%).

Методика реконструктивных операций при наличии дефекта на поверхности головки бедренной кости при вывихе и подвывихе.

     Как правило, после 12 – 13 лет при наличии тяжёлого подвывиха или вывиха на поверхности наружного отдела головки развивается дефект различных размеров (рис. 7).

Рис. 7. Рентгенограммы и интраоперационные фотографии б-го С., 12 лет.

Диагноз — маргинальный вывих левого бедра, дефект наружной полусферы около 40% протяжённости эпифиза.

 

     Решение вопроса о тактике хирургического лечения при наличии дефекта довольно субъективно, и окончательно принимается интраоперационно после ревизии головки.

     Условия для выполнения реконструктивной операции:

• уровень двигательных возможностей по системе GMFCS – от 1 до 4; - С

• поверхностное повреждение хрящевого покрова на протяжении ¹/₃–¹/₄ сферы головки; - С

• отсутствие деформации впадины по типу «крыльев чайки» - С.

     Особенности коррекции:

• для выведения дефекта из-под нагрузки ШДУ должен быть увеличен до 150–180º (рис. 8);

• для компенсации увеличения ШДУ должна быть выполнена максимальная степень коррекции положения впадины

Рис. 8. Рентгенограммы до и после операции. Коррегирующая остеотомия бедра с выведением дефекта из-под нагрузки.

 

     Условия для выполнения реконструктивно-пластических операций

•уровень двигательных возможностей по системе GMFCS – от 1 до 4; - С

• глубокое повреждение хрящевого покрова на протяжении более ¹/₃ сферы головки; - С

     Особенности реконструктивно-пластических операций:

• стабилизация сустава с помощью коррегирующей остеотомии и транспозиции вертлужной впадины;

• замена отсутствующего на головке (при необходимости и на впадине) хрящевого покрова на деминерализованный хрящевой аллотрансплантат из головки плечевой кости (В.Л. Андрианови соавт., авт. свидетельство № 1090364 от 08.01.1984 г.).

     Цель паллиативных операций – ликвидация болевого синдрома и выраженных контрактур у крайне тяжёлых в двигательном отношении больных.

     Показания к паллиативным операциям:

• уровень двигательных возможностей по системе GMFCS – 5;

• наличие функционально значимой сгибательно-приводящей контрактуры в тазобедренном суставе;

• наличие выраженного болевого синдрома.

     Разновидности паллиативных операций:

• с удалением головки и шейки бедренной кости и вправлением во впадину либо малого вертела (В.М. Кенис, патент РФ № 2394501 от 10.03.2009 г.), либо культи проксимального отдела бедренной кости, покрытого деминерализованным хрящевым аллотрансплантатом;

• отводящая остеотомия проксимального отдела бедренной кости с формированием её упора в кости таза и выключением из нагрузки поражённой головки.

     Хирургическое лечение подвывиха

Цель – предотвращение развития вывиха или раннего коксартроза.

Способ достижения цели – реконструкция тазобедренного сустава.

Показания:

• возраст не ранее 4-5 лет; - 2+

• наличие подвывиха с признаками нестабильности сустава; - 2+

• при подвывихе без признаков нестабильности ацетабулярный индекс более 25° (в возрасте старше 8 лет) или 35° (в возрасте 4 – 8 лет). – 2+

     Основные принципы стабилизации тазобедренного сустава у больных ДЦП:

• уровень двигательных возможностей по системе GMFCS – 1 – 4;

• сочетание реконструкции сустава с одновременным устранением приводящей контрактуры с помощью аддукторотомии;

• при одностороннем подвывихе для предотвращения ограничения отведения бедра коррекция ШДУ не менее чем до 120°;

• при двухстороннем подвывихе для профилактики перекоса таза коррекция ШДУ и степени антеторсии должна быть симметричной.