Различные модели систем общественного здравоохранения

В современном мире существует достаточно большое разнообразие моделей организации и управления здравоохранением. В разных странах в зависимости социально-экономического развития, культурно-исторических особенностей, доминирующей формы собственности и пр. функционируют тот или иной тип модели здравоохранения. Рассмотрим некоторые из них.

1)Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной (частной) основе

К таким моделям относятся системы без существенной государственной поддержки малоимущих категорий граждан, базирующиеся на простых законах потребительского рынка.

Объем медицинской деятельности формируется путем саморегулирования платежеспособного спроса и предложения. Практически вся медицинская помощь предоставляется на частной основе. Общественный сектор как таковой отсутствует, а его первичные элементы представлены ограниченной сетью медицинских учреждений, обеспечивающих бесплатное обслуживание военнослужащих, полиции(милиции) и представителей высшей государственной власти. Неимущее население не имеет доступа к квалифицированной медицинской помощи.

В настоящее время преимущественно частная система здравоохранения существуют только в ряде наименее развитых странах.

2) Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ медицинского страхования отдельных категорий граждан Второй этап эволюции здравоохранения связан с эпохой раннего капитализма когда, с одной стороны, получили развитие сложные медицинские технологии и потребовались коллективные действия специалистов для проведения комплексного обследования и лечения пациентов, а с другой - покрытие затрат на медицинскую помощь стало проблемой для большинства населения. Одновременно с этим происходила капитализация и монополизация рынка медицинских услуг. Стали возникать врачебные ассоциации и больничные корпорации, целью деятельности которых было солидарное взаимодействие производителей на рынке по поддержанию высокого уровня цен и стимулированию общества к избыточному потреблению медицинской помощи. В этот период важным был процесс создания касс взаимопомощи, больничных касс, развитие частного страхового дела. Принцип коллективной солидарности, используемый страховыми сообществами, был особенно удобен для людей, существовавших на зарплату и не имевших больших капиталов. В течение десятилетий оттачивался механизм страхового дела, формировалась юридическая база для правового регулирования отношений между страхователями (работодатели, частные лица), страховыми обществами, производителями медицинских услуг, адвокатскими фирмами, регулирующими спорные вопросы и т.д. В этот период постепенно начала усиливаться роль государства в обеспечении внешних контрольных функций и формировании единого отраслевого законодательства. Начали вводиться элементы государственного медицинского страхования отдельных категорий граждан, получила развитие система лицензирования частных производителей медицинских услуг и медикаментов.В настоящее время среди развитых стран мира представленная организационно-правовая конструкция сохранилась только в США. Модель здравоохранения Соединенных Штатов до сих пор основана преимущественно на частной системе страхования населения[3].Существуют отдельные программы государственной поддержки стариков, многодетных семей и инвалидов, а также государственного страхования военнослужащих и некоторых категорий государственных служащих. Имеется развитая система налоговых льгот, финансовых компенсаций и льготного лекарственного обеспечения. Особенностями модели являются:- значительный уровень затрат (11-15 % от ВВП), - тенденция к высокому технологическому оснащению больниц и избыточному предложению медицинской помощи зажиточным категориям населения, - элитарное положение врачей на рынке труда, - неадекватная потребностям здоровья система распределения ресурсов и услуг, - отсутствие эффективных государственных регуляторов цен и объемов медицинской деятельности, - сравнительно низкая социальная защищенность малоимущих категорий граждан. Таблица 1 Структура расходов на социальное обеспечение и здравоохранение в ряде западных стран и России

Страна	Доля общих расходов на социальное обеспечение в ВВП	Доля пенсий в ВВП	Доля расходов на здравоохранение в ВВП
Все страны	14,5	6,6	4,9
Европа	26,2	14,9	5,8
США	16,5	7,2	7,6
Венгрия	22,3	9,3	5,4
Польша	25,1	14,3	5,2
Чехия	18,8	8,1	6,8
Россия (2008 г.)	10,2	6,5	2,5

Таблица 2

Доля личных расходов населения в совокупном объеме затрат на здравоохранение, в % [4]

Развитые страны с рыночной экономикой (24 страны, входящие в ОЭСР)	24
Развивающиеся страны с высоким доходом	33
Развивающиеся страны с средним доходом	43
Развивающиеся страны с низким доходом	53
Россия	55-60

3) Организация национальных систем здравоохранения на негосударственной основе с государственным регулированием программ всеобщего обязательного медицинского страхования Более совершенная и современная модель общественного здравоохранения, основанная на принципе всеобщего обязательного медицинского страхования, зародилась в Германии в конце XIX века на волне революционного рабочего движения. Система ОМС существенно повысила степень социальной защищенности наёмных рабочих и сыграла поистине революционную роль в развитии мирового здравоохранения. В период после 1-й мировой войны - 50-е годы XX века ОМС получило развитие в большинстве европейских государств.В соответствии с международной практикой страхового дела, ОМС характеризуется как вариант коммерческого страхования рисков, основанного на свободном взаимодействии спроса и предложения на рынке страховых услуг, отличающийся тем, что в этом виде страховой деятельности государство гарантирует обязательность (всеобщность) применения страховой защиты работодателями наёмных работников и членов их семей, а также регламентирует минимальные параметры страхового возмещения[5].В связи с отсутствием (невозможностью построения) единой государственной управленческой вертикали органы государственного управления здравоохранением в модели ОМС напрямую не участвуют в процессе медицинского обслуживания населения. Они стоят как бы над системой здравоохранения, в основном контролируя «правила игры» в саморегулирующейся и самовоспроизводящейся системе: работодатели - страховые компании - лечебные учреждения - население.Таким образом, имея рыночную структуру здравоохранения, представленную независимыми частными производителями медицинских услуг и страховщиками, не изымая средств у работодателей и граждан, но, обязав их осуществлять платежи на правах свободного выбора, государство обеспечивает потребности населения в медицинской помощи посредством закона. 4) Организация национальных систем здравоохранения на основе всеобщего государственного медико-социального страхования После второй мировой войны некоторые ведущие страны мира приступили к строительству более интег­рированной в государственно-общественную систему управ­ления страховой модели, которая существенно отличается от клас­сиче­ской коммерческой схемы ОМС и кото­рую можно ус­ловно ха­рак­теризовать как модель госу­дарственного медицин­ского страхо­ва­ния (ГМС).Характерной особенностью ГМС является то, что функции государства преобразуются из контролирующих в обеспечивающие. При такой схеме страхования в об­ширном спектре лечебных и оз­доровительных услуг, предлагаемых производителями лю­бой формы собственности, наиболее значимые для поддержа­ния здоро­вья населения виды помощи оказывает государствен­ный сектор здравоохранения. При этом государство, изымая из дохода юриди­ческих и физических лиц целевые налоговые сред­ства на обеспе­че­ние пакета государст­венных гарантий, берет на себя обязатель­ство осуществлять страховое возмещение непо­средственно меди­цин­скими услугами, а не путем предоставле­ния льгот, де­нежных ком­пен­саций или принуждения работодате­лей к обязательному страхо­ванию ра­ботников.Органы государственного управления обеспечивают регулиро­вание взаимоотношений между фи­нансирующей, про­изводящей и потребляющей сторонами и несут прямую ответст­венность за ме­дицинское обслуживание населения в обществен­ном секторе здра­воохранения*. * - Так назы­ваемая «прямая модель Хёхста». Система государственного страхования является наиболее эко­но­мичной и рацио­нальной моделью в организации медицин­ского об­служивания населения по тем направ­лениям, которые бе­рет на себя государство (6% - 9% от ВВП). Такие модели, в от­ли­чие от со­вре­менной российской, не допускают отделения го­судар­ства от управления, управле­ния от финансирования, фи­нансирова­ния от ответст­венности за производство услуг и об­служивание на­се­ле­ния. В настоящее время модели всеобщего государственного ме­ди­цин­ского стра­хования или близ­кие к ним имеют Великобрита­ния, Швеция, Финлян­дия, Испания, Австралия, ОАЭ и др. 5) Организация национальных систем здравоохранения на основе монопольной государственной модели: Как известно, в этой системе практически полностью отсутствует рынок медицинских услуг, и государство выступает в качестве монопольного заказчика всех основных здравоохраненческих мероприятий. 100% государственный заказ в деятельности ЛПУ лежит в основе специфической формы взаимодействия между спросом и предложением. Практически спрос на услуги определяется тем объемом предложения, которое заказывает и обеспечивает государство.С точки зрения рыночного подхода основным недостатком такой модели является то, что государственные органы управления сами заказывают медицинские услуги в необходимом населению (как они определили) объеме и ассортименте, сами организуют производство этих услуг, сами финансируют (т. е. покупают) и сами же контролируют качество. Человек с его индивидуальными потребностями и запросами практически лишен возможности выступать в роли активного заказчика и покупателя.Финансирование медицинской деятельности осуществляется исключительно из госбюджета, причем бюджет не зависит от реальных налоговых поступлений и взносов от каждой конкретной территории.