Кубка Прикамья по игре «Что? Где? Когда?»

в рамках Интеллектуальной Олимпиады Приволжского федерального округа

Среди школьников

 

Заполняется кандидатом в Представители отборочного этапа, подается в Оргкомитет

 

Населенный пункт
Название образовательной организации
Ф.И.О. представителя – лица, ответственного за проведение отборочного этапа (полностью)
Должность представителя в образовательной организации
Контактный телефон представителя
E-mail представителя

 

В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.03.2006 г. даю разрешение на обработку указанных персональных данных (согласно п.10 Положения) операторам: Министерство образования и науки Пермского края (г. Пермь, ул. Куйбышева, 14) и ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (г. Пермь, ул. Пушкина, 76), ГКУ ПК «Центр бухгалтерского учета и отчетности» (г. Пермь, Комсомольский проспект 57 А).

 

Дата ________________     Подпись представителя ________________ /________________/

подпись                      расшифровка подписи

 

 

Руководитель

органа местного самоуправления

муниципального района или

городского округа Пермского края,

осуществляющего управление

в сфере образования                                                                        /                             /

подпись             расшифровка подписи

М.П.

 

Приложение 5

ЗАЯВКА

 

                                                                                                                    

(территория)

на участие в муниципальном (отборочном) этапе

Кубка Прикамья по игре «Что? Где? Когда?»

в рамках Интеллектуальной Олимпиады Приволжского федерального округа

Среди школьников

Заполняется руководителем (тренером) команды, подается Представителю в своей территории

 

Название команды
Населенный пункт
Образовательная организация, представляемая командой (школа, дом творчества и т.д.) (название по Уставу)
Руководитель (тренер) команды (фамилия, имя, отчество полностью)
Место работы, должность руководителя (тренера) команды
Телефон, e-mailруководителя (тренера) команды

 

Состав команды (первым номером заполняется капитан):

№	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (дд.мм.гг.)	Населенный пункт	Образовательная организация (основное место учебы) по Уставу	Класс
1
2
3
4
5
6

ЗАМЕНА ИГРОКОВ

                                                       

 

Дата _____________________

 

Руководитель

образовательной организации                                                    /                                    /

подпись                    расшифровка подписи

М.П.

 

Приложение 6

ЗАЯВКА

на участие в краевом (региональном) этапе

Кубка Прикамья по игре «Что? Где? Когда?»

в рамках Интеллектуальной Олимпиады Приволжского федерального округа

Среди школьников

________________________________________________________________________________

(территория Пермского края)

Заявка заполняется руководителем (тренером) команды

 

Название команды
Населенный пункт
Образовательная организация, представляемая командой (школа, дом творчества и т.д.) (название по Уставу)
Руководитель (тренер) команды (фамилия, имя, отчество полностью)
Место работы, должность руководителя (тренера) команды
Телефон, e-mailруководителя (тренера) команды

 

Состав команды (первым номером заполняется капитан):

№	Фамилия, имя, отчество (полностью)	Дата рождения (дд.мм.гг.)	Населенный пункт	Образовательная организация (основное место учебы) по Уставу	Класс
1
2
3
4
5
6

ЗАМЕНА ИГРОКОВ

                                                       

 

 

Дата _____________________

 

 

Руководитель

образовательной организации              __________________/___________________________/

подпись                    расшифровка подписи

М.П.

Приложение 7

 

РЕГИСТРАЦИОННАЯ КАРТОЧКА УЧАСТНИКА

краевого (регионального) этапа Кубка Прикамья по игре «Что? Где? Когда?»

в рамках Интеллектуальной Олимпиады Приволжского федерального округа

Среди школьников

 

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя ___________________________________________________________________________

Отчество _______________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год)__________________________________________________

Полное наименование общеобразовательной организации (согласно Уставу) ______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Класс __________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт или свидетельство о рождении):

серия _______ номер ____________ когда выдан «______»____________________________ г.

кем выдан ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Почтовый индекс _______________, адрес постоянного места жительства: _______________

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон участника ___________________________________________________

Имеется ли статус ребенка с ОВЗ (да, нет) __________________________________________

Фамилия, имя, отчество родителей (законного представителя) _________________________

_______________________________________________________________________________

Контактный телефон родителей (законного представителя) ____________________________

_______________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество руководителя (тренера):_____________________________________

_______________________________________________________________________________

В соответствии с Федеральным законом №152-ФЗ «О персональных данных» от 27.07.2006 г. даю разрешение на обработку указанных персональных данных (согласно п.10 Положения) операторам: Министерство образования и науки Пермского края (г.Пермь, ул.Куйбышева, 14) и ГУ ДО «Пермский краевой центр «Муравейник» (г. Пермь, ул. Пушкина, 76), ГКУ ПК «Центр бухгалтерского учета и отчетности» (г. Пермь, Комсомольский проспект 57 А).

 

Дата __________________

 

Подпись участника в возрасте 18 лет ___________________ /_________________________/

 

Подпись родителей (законного представителя)

участника в возрасте до 18 лет ___________________ /_________________________/

___________________ /_________________________/

 

Подпись руководителя (тренера) ______________________/__________________________/

Приложение 8