Пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями (ИДС).

8 Пневмонии новорожденных:

а) внутриутробные/врожденные (возникают в первые 3-6 дней после родов);

б) постнатальные/приобретенные: 

- внебольничные/домашние (наблюдаются у доношенных новорождённых после 3-6 недель жизни, у недоношенных – после 1,5-3 месяцев жизни);

- госпитальные/нозокомиальные (возникают у доношенных новорожденных в возрасте от 3-6 дней до 3-6 недель жизни, у недоношенных - в возрасте от 3-6 дней до 1,5 – 3 месяцев жизни).

Пневмония является острым инфекционно-воспалительным заболеванием легких, поэтому в диагнозе определение «острая» не указывается.        

ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Диагностика (D, 4)

  Клиническая диагностика пневмонии основывается на обнаружении внелегочных и легочных (респираторных) симптомов и синдромов:

1. Внелегочные симптомы и синдромы:

а) лихорадка выше 38 ⁰С в течение 3-х и более суток, особенно с ознобом и потливостью;

б) кашель сухой, малопродуктивный или с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»);

в) синдром интоксикации (бледность, головная боль, анорексия, отказ от питья, беспокойство или вялость, сонливость); 

г) тахикардия неадекватная температуре тела.

2. Легочные (респираторные) симптомы и синдромы:

а) синдром дыхательных расстройств (при отсутствии бронхиальной обструкции):

- тахипноэ, одышка в покое или при нагрузке с числом дыханий более 60 в

минуту у детей до трех месяцев жизни; более 50 в минуту у детей до 1 года

и более 40 у детей до 5 летнего возраста;

- цианоз кожи (периоральный или распространенный), который усиливается

при нагрузке;

- стонущее/кряхтящее дыхание (плевральные боли при дыхании);

- втяжение межреберий и других уступчивых мест грудной клетки;

- участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа и др.).

б) физикальные (перкуторно-аускультативные) локальные симптомы:

- жесткое ослабленное или бронхиальное дыхание;

- мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы;

- усиление бронхофонии и голосового дрожания у детей старше 5 летнего возраста;           

- выслушивание тонов сердца в правой аксиллярной области и на спине;

- укорочение перкуторного звука.

Локальные физикальные (перкуторно-аускультативные) симптомы являются типичными проявлениями бактериальной пневмонии, однако они определяются только у 60% больных пневмонией, а мелкопузырчатые влажные и крепитирующие хрипы в первые двое суток болезни практически отсутствуют.

Диагноз пневмонии является определенным (А,1++) при рентгенологически выявленной очаговой/сегментарной или долевой воспалительной инфильрации легочной паренхимы в сочетании с лихорадкой, кашлем, минимум двумя локальными физикальными (перкуторно-аускультативными) симптомами и лабораторными показателями воспаления (лейкоцитоз более 10,0 х 10⁹/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%).  

Без рентгенографического исследования грудной клетки клинический диагноз пневмонии вероятный (В, 2++) при наличии минимум одного легочного и трех внелегочных симптомов пневмонии.

При отсутствии рентгенографических симптомов воспалительной инфильтрации легочной паренхимы и наличии клинико-лабораторных критериев пневмонии – диагноз пневмонии маловероятный.

Лечение

 

а) аэротерапия – оксигенотерапия увлажненного 25-35% кислорода с использованием кислородной маски или назофарингеального катетера или ИВЛ в т.ч. под повышенным давлением при сатурации кислорода (SpO₂) равной или менее 92%. Цель кислородотерапии – поддержание оксигенации артериальной крови и повышение уровня сатурации кислорода (SpO₂) выше 95%, при котором стабилизируется состояние больного.

Классификация степени ДН по уровню парциального давления и сатурации кислорода артериальной крови:  

Степень ДН	Парциальное давление кислорода в артер. крови (рО2)	Сатурация кислорода (SpO2)
Норма	>80	>95
1 степень	60-79	90-94
2 степень	40-59	89-75
3 степень	<40	<75

 

б) поддержание свободной проходимости верхних дыхательных путей

– санация верхних дыхательных путей;

в) улучшение дренажной функции бронхов (при выраженном мукостазе) - использование небулайзерных ингаляций 0,45-0,9% растворов хлорида на-

трия, изменяющего вязкость мокроты и амброксола, нормализующего внутриклеточное образование бронхиального секрета.

 

Показания к доставке в стационар:

- возраст до 6 месяцев;

- тяжелое состояние (втяжение яремной ямки и/или нижней части грудной

клетки; кряхтящее, стонущее дыхание; отказ от питья или еды; вялость или

возбуждение; резкая бледность; цианоз);

- число дыханий в 1 мин более 25 - 50% от возрастной нормы;

- ДН 2-3 ст и нестабильность гемодинамики (тенденция к гипотонии);           

- наличие осложнений (легочных, внелегочных);

- сопутствующие дефицитные состояния (рахит, гипотрофия, анемия) у ребенка раннего возраста;

- хронические заболевания и аномалии развития легких, сердечно-

сосудистой системы, почек, сахарный диабет и др.;    

- неэффективность амбулаторной терапии в течение 3-х дней;

- наличие тяжелой энцефалопатии любого генеза;

- нарушенный иммунный статус (лечение глюкокортикоидами, цитостатиками).