Согласие Заемщика на получение в отношении него информации, характеризующей кредитную историю Заемщика

Даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на полную проверку достоверности сведений, указанных в настоящем Формуляре, и проведение дальнейшего анализа финансово-хозяйственной деятельности Заемщика.

Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 02.07.2010г. № 151-ФЗ «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», как микрофинансовая организация, включен в государственный реестр микрофинансовых организаций.

Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» предоставляет в бюро кредитных историй информационную часть кредитной истории Заемщика.

 

Руководитель _____________________________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

 

_________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П.

 

Дата заполнения Формуляра проекта «_____» ____________________ 20___ года

Я_______________________________________________________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие
Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд, Оператор), расположенному по адресу: 644007, г. Омск, ул. Булатова, д. 100, офис 7 на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, данные документа, удостоверяющего личность, с целью получения консультаций по вопросам, находящимся в компетенции Фонда.

В процессе оказания Оператором услуг даю согласие на распространение и передачу моих персональных данных, другим должностным лицам Оператора в интересах Фонда. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными в рамках интересов Фонда не противоречащих законодательству РФ. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные как посредством внесения их в электронную базу данных, так и в режиме неавтоматизированной обработки, при непосредственном участии человека, включения в списки (реестры) и отчетные формы. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с банками и государственными структурами на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием материальных носителей и по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения моих персональных данных – не более 5 лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключением случаев, когда это необходимо в целях предупреждения угрозы моей жизни и здоровья, а также в случаях, установленных федеральным законом.

Настоящее согласие действует с даты подачи заявки на получение микрозайма и до даты подачи мной письменного документа об отзыве настоящего согласия. При получении отзыва, Оператор обязан прекратить их обработку в течение 14 (но не более 30) календарных дней с момента поступления в Фонд письменного документа об отзыве настоящего согласия.

Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Дата подписания ____/___________/_______

 

Подпись субъекта персональных данных _______________________/________________________________________________________________

Подпись Ф.И.О.

СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ

1.1. Личные данные

ФИО (полностью)

Дата рождения

Место рождения

Паспорт

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

ИНН

СНИЛС

Образование (период обучения, учебное заведение, специальность)

Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя)

1.2. Сведения о государственной регистрации

Дата государственной регистрации

Наименование регистрирующего органа

ОГРНИП

1.3. Адреса и контактные телефоны

Адрес регистрации (местонахождения)

Адрес проживания

Почтовый адрес

Телефон

Факс

Сайт

E-mail

1.4. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов Заемщика

ФИО (полностью)

Должность

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон: рабочий, домашний, мобильный:

1.

…

1.5. Руководитель Заемщика

Должность

ФИО (полностью)

Дата рождения

Телефон

Паспорт

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

Адрес регистрации (местонахождения)

Адрес проживания

Почтовый адрес

Образование (период обучения, учебное заведение, специальность)

Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя)

1.6. Бизнес, в котором Заемщик имеет доли участия и/или является руководителем

Наименование компании

Местонахождение

Отношение к компании (руководитель / участник) с указанием должности и/или доли в уставном капитале/кол-во принадлежащих акций с указанием вида и номинала

1.

…

1.7. Главный бухгалтер / бухгалтер Заемщика

Должность

ФИО

Телефон

1.4. Физические или юридические лица, способные оказывать влияние на развитие бизнеса Заемщика

Наименование

Адрес юридический/регистрации; адрес почтовый/ фактический

Роль в структуре связанных компаний

1.

…

1.5. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию

Вид лицензии

Номер лицензии

Дата выдачи лицензии

Кем выдана лицензия

Срок действия лицензии

Перечень видов лицензируемой деятельности.

1.6. Сведения о допуске в СРО

Наименование СРО

Номер свидетельства

Дата выдачи свидетельства

Кем выдано свидетельство

Срок действия свидетельства

Территория действия свидетельства

Перечень работ, определенных к допуску

 

1.7. Информация о деятельности Заемщика
Виды деятельности	Требуется лицензирование/сертификация (да/нет)	Место ведения деятельности	Доля в общем объеме производства/продаж, %	Период работы в данном направлении деятельности
1.
…
1.8. Номенклатура выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг
Вид продукции, товара, работы, услуги	Доля в общем объеме производства/продаж, %	Торговая наценка на продукцию/товар, %	Основные заказчики (наименование, местонахождение)
1.
…
1.9 Адрес ведения Заемщиком фактической деятельности
Адрес	Период открытия	Использование помещения	Площадь, кв. м	Арендные платежи, тыс. руб. в мес.	Арендодатель	Договор аренды (№, дата заключения, срок аренды)
1.
…
1.10. Персонал

 

Категории сотрудников (основные отделы, подразделения)

Количество работающих по трудовым договорам

Количество работающих по гражданско-правовым договорам

1.

…

Общее количество сотрудников

Фонд оплаты труда за прошедшие _____ месяцев текущего 20____ года

Фонд оплаты труда за последний отчетный 20_____год, тыс. руб.

Среднесписочная численность работников по состоянию на «01» января текущего 20_____года, чел.

Порядок выплаты заработной платы работникам:

дата выплаты аванса -

дата выплаты з/платы -

1.11. Основные поставщики / подрядчики (указываются данные об основных поставщиках формирующих отгрузку > 5%)

Наименование поставщика / подрядчика

Местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля контрагента в общем объеме поставок, %

Условия оплаты

Срок сотрудничества, мес.

Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия

предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %)

отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %)

форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет)

1.

..

Общее количество поставщиков / подрядчиков

1.12. Основные покупатели / заказчики (указываются данные об основных покупателях формирующих выручку > 10%)

Наименование покупателя / заказчика

Местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля контрагента в общем объеме,, %

Порядок расчетов

Срок сотрудничества, мес.

Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия)

предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %)

отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %)

форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет)

1.

…

Общее количество покупателей / заказчиков

1.13. Наличие сезонности продаж

Месяц подъема/спада

Доля (%) отклонения выручки от среднемесячного значения показателя выручки

Причина подъема/спада выручки

1.

…

1.14. Основные конкуренты

Наименование

Местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля на рынке, %

Конкурентные преимущества компании-конкурента

1.

…

1.15. Конкурентные преимущества Заемщика (перечислить)

…

1.16. Обязательные платежи

Показатель

Уплаченные налоги и страховые взносы, тыс. руб.

ИФНС

ПФ РФ

ФСС РФ

Ф(Т)ФОМС РФ

За последний отчетный 20_____год

За прошедшие _____ мес. текущего 20____ года

1.17. Сведения об имуществе, используемом заемщиком

Сведения о недвижимости, земельных участках

Тип недвижимость (офис / магазин / склад / цех / земельный участок (посевные угодия) / др.

Собств. или аренда

Площадь, кв. м

Местонахождение

Наименование арендодателя (собственника)

№, срок действия договора аренды / дата приобретения

Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц

Порядок внесения арендной платы

1.

…

Сведения о прочем имуществе

Наименование, модель/марка, год выпуска

Кол-во (ед.)

Собств. или аренда

Местонахождение

Наименование арендодателя (собственника)

№ и дата договора аренды, срок действия

Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц

Порядок внесения арендной платы

Транспорт

1.

…

Оборудование

1.

…

Прочее имущество

1.

…

Даю согласие Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на полную проверку достоверности сведений, указанных в настоящем Формуляре, и проведение дальнейшего анализа финансово-хозяйственной деятельности Заемщика.

Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 02.07.2010г. № 151-ФЗ «О микрофинансовой деятельности и микрофинансовых организациях», как микрофинансовая организация, включен в государственный реестр микрофинансовых организаций.

Удостоверяю, что уведомлен(а) о том, что Микрокредитная компания Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства в соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» предоставляет в бюро кредитных историй информационную часть кредитной истории Заемщика.

 

Руководитель _____________________________________________________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя)

 

_________________ ____________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П.

 

Дата заполнения Формуляра проекта «_____» ____________________ 20___ года

Я_______________________________________________________________________________________________________________________, проживающий(ая) по адресу:______________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных», подтверждаю свое согласие
Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства (далее – Фонд, Оператор), расположенному по адресу: 644007, г. Омск, ул. Булатова, д. 100, офис 7 на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, данные документа, удостоверяющего личность, с целью получения консультаций по вопросам, находящимся в компетенции Фонда.

В процессе оказания Оператором услуг даю согласие на распространение и передачу моих персональных данных, другим должностным лицам Оператора в интересах Фонда. Предоставляю Оператору право осуществлять все действия (операции) с моими персональными данными в рамках интересов Фонда не противоречащих законодательству РФ. Оператор вправе обрабатывать мои персональные данные как посредством внесения их в электронную базу данных, так и в режиме неавтоматизированной обработки, при непосредственном участии человека, включения в списки (реестры) и отчетные формы. Оператор имеет право во исполнение своих обязательств по работе с банками и государственными структурами на обмен (прием и передачу) моими персональными данными с использованием материальных носителей и по каналам связи с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять конфиденциальную информацию.

Срок хранения моих персональных данных – не более 5 лет.

Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия, за исключением случаев, когда это необходимо в целях предупреждения угрозы моей жизни и здоровья, а также в случаях, установленных федеральным законом.

Настоящее согласие действует с даты подачи заявки на получение микрозайма и до даты подачи мной письменного документа об отзыве настоящего согласия. При получении отзыва, Оператор обязан прекратить их обработку в течение 14 (но не более 30) календарных дней с момента поступления в Фонд письменного документа об отзыве настоящего согласия.

Я оставляю за собой право отозвать своё согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении, либо вручен лично под расписку представителю Оператора.

Дата подписания ____/___________/_______

 

Подпись субъекта персональных данных _______________________/________________________________________________________________

Подпись Ф.И.О.

Согласие Заемщика на получение в отношении него информации, характеризующей кредитную историю Заемщика

Настоящим _______________________________________________________________________________________________________________________

(ФИО Заемщика)

в соответствии с пунктом 9 статьи 6 Федерального закона от 30.12.2004г. № 218-ФЗ «О кредитных историях» выражаю свое ______________________________

(согласие / несогласие)

Микрокредитной компании Омский региональный фонд микрофинансирования субъектов малого и среднего предпринимательства на получение информации, характеризующей мою кредитную историю, из бюро кредитных историй.

Об ответственности Фонда за совершение административных правонарушений, установленной статьями 5.53 и 14.29 Кодекса Российской Федерации об административных нарушениях проинформирован.

 

____________________ ________________________

(подпись) (расшифровка)

М.П.

 

Дата «_____» ____________________ 20___ года

Порядок заполнения Формуляра:

1. Необходимо заполнить все поля, в случае отсутствия информации – указать «НЕТ» или поставить прочерк, убрать лишние строки.

2. В случае недостаточности места для указания всей имеющейся информации – представить сведения в виде отдельного приложения, составленного в произвольной форме, с указанием ссылки в соответствующем разделе Формуляра

3. ВНИМАНИЕ! Обнаружение Фондом фактов сокрытия или искажения информации о допущенных Заемщиком нарушениях условий исполнения обязательств по кредитам/займам/договорам лизинга влечет немедленное прекращение рассмотрения заявки Заемщика на получение микрозайма.

4. Вопросы для ответа:

Вопрос	Ответ (да / нет)
Заемщик признан несостоятельным (банкротом) в соответствии с законодательством РФ
У Заемщика имеется просроченная задолженность перед работниками по заработной плате
У Заемщика имеется текущая картотека неоплаченных расчетных документов к банковским счетам
У Заемщика имеется просроченная задолженность перед бюджетами всех уровней
У Заемщика имеется просроченная задолженность перед внебюджетными фондами
Заемщик участвует в судебных разбирательствах в качестве истца
Заемщик участвует в судебных разбирательствах в качестве ответчика
Заемщик имеет неисполненные обязательства по решению суда

 

СВЕДЕНИЯ О ЗАЕМЩИКЕ

1.1. Личные данные

ФИО (полностью)

Дата рождения

Место рождения

Паспорт

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

ИНН

СНИЛС

Образование (период обучения, учебное заведение, специальность)

Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя)

1.2. Сведения о государственной регистрации

Дата государственной регистрации

Наименование регистрирующего органа

ОГРНИП

1.3. Адреса и контактные телефоны

Адрес регистрации (местонахождения)

Адрес проживания

Почтовый адрес

Телефон

Факс

Сайт

E-mail

1.4. Сведения о физических лицах, имеющих право подписи финансовых документов Заемщика

ФИО (полностью)

Должность

Адрес регистрации

Адрес фактического проживания

Контактный телефон: рабочий, домашний, мобильный:

1.

…

1.5. Руководитель Заемщика

Должность

ФИО (полностью)

Дата рождения

Телефон

Паспорт

серия

номер

дата выдачи

кем выдан

Адрес регистрации (местонахождения)

Адрес проживания

Почтовый адрес

Образование (период обучения, учебное заведение, специальность)

Трудовая деятельность за последние 5 лет (период работы, должность, наименование работодателя)

1.6. Бизнес, в котором Заемщик имеет доли участия и/или является руководителем

Наименование компании

Местонахождение

Отношение к компании (руководитель / участник) с указанием должности и/или доли в уставном капитале/кол-во принадлежащих акций с указанием вида и номинала

1.

…

1.7. Главный бухгалтер / бухгалтер Заемщика

Должность

ФИО

Телефон

1.4. Физические или юридические лица, способные оказывать влияние на развитие бизнеса Заемщика

Наименование

Адрес юридический/регистрации; адрес почтовый/ фактический

Роль в структуре связанных компаний

1.

…

1.5. Сведения о лицензии на право осуществления деятельности, подлежащей лицензированию

Вид лицензии

Номер лицензии

Дата выдачи лицензии

Кем выдана лицензия

Срок действия лицензии

Перечень видов лицензируемой деятельности.

1.6. Сведения о допуске в СРО

Наименование СРО

Номер свидетельства

Дата выдачи свидетельства

Кем выдано свидетельство

Срок действия свидетельства

Территория действия свидетельства

Перечень работ, определенных к допуску

 

1.7. Информация о деятельности Заемщика
Виды деятельности	Требуется лицензирование/сертификация (да/нет)	Место ведения деятельности	Доля в общем объеме производства/продаж, %	Период работы в данном направлении деятельности
1.
…
1.8. Номенклатура выпускаемой продукции/реализуемого товара/оказываемых услуг
Вид продукции, товара, работы, услуги	Доля в общем объеме производства/продаж, %	Торговая наценка на продукцию/товар, %	Основные заказчики (наименование, местонахождение)
1.
…
1.9 Адрес ведения Заемщиком фактической деятельности
Адрес	Период открытия	Использование помещения	Площадь, кв. м	Арендные платежи, тыс. руб. в мес.	Арендодатель	Договор аренды (№, дата заключения, срок аренды)
1.
…
1.10. Персонал

 

Категории сотрудников (основные отделы, подразделения)

Количество работающих по трудовым договорам

Количество работающих по гражданско-правовым договорам

1.

…

Общее количество сотрудников

Фонд оплаты труда за прошедшие _____ месяцев текущего 20____ года

Фонд оплаты труда за последний отчетный 20_____год, тыс. руб.

Среднесписочная численность работников по состоянию на «01» января текущего 20_____года, чел.

Порядок выплаты заработной платы работникам:

дата выплаты аванса -

дата выплаты з/платы -

1.11. Основные поставщики / подрядчики (указываются данные об основных поставщиках формирующих отгрузку > 5%)

Наименование поставщика / подрядчика

Местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля контрагента в общем объеме поставок, %

Условия оплаты

Срок сотрудничества, мес.

Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия

предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %)

отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %)

форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет)

1.

..

Общее количество поставщиков / подрядчиков

1.12. Основные покупатели / заказчики (указываются данные об основных покупателях формирующих выручку > 10%)

Наименование покупателя / заказчика

Местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля контрагента в общем объеме,, %

Порядок расчетов

Срок сотрудничества, мес.

Договор – основание для сотрудничества (№, дата заключения, срок действия)

предоплата (за сколько дней / объем от общей суммы, %)

отсрочка платежа (на сколько дней / объем от общей суммы, %)

форма расчетов (наличная, безналичная, взаимозачет)

1.

…

Общее количество покупателей / заказчиков

1.13. Наличие сезонности продаж

Месяц подъема/спада

Доля (%) отклонения выручки от среднемесячного значения показателя выручки

Причина подъема/спада выручки

1.

…

1.14. Основные конкуренты

Наименование

Местонахождение (населенный пункт)

Вид продукции, товара, работы, услуги

Доля на рынке, %

Конкурентные преимущества компании-конкурента

1.

…

1.15. Конкурентные преимущества Заемщика (перечислить)

…

1.16. Обязательные платежи

Показатель

Уплаченные налоги и страховые взносы, тыс. руб.

ИФНС

ПФ РФ

ФСС РФ

Ф(Т)ФОМС РФ

За последний отчетный 20_____год

За прошедшие _____ мес. текущего 20____ года

1.17. Сведения об имуществе, используемом заемщиком

Сведения о недвижимости, земельных участках

Тип недвижимость (офис / магазин / склад / цех / земельный участок (посевные угодия) / др.

Собств. или аренда

Площадь, кв. м

Местонахождение

Наименование арендодателя (собственника)

№, срок действия договора аренды / дата приобретения

Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц

Порядок внесения арендной платы

1.

…

Сведения о прочем имуществе

Наименование, модель/марка, год выпуска

Кол-во (ед.)

Собств. или аренда

Местонахождение

Наименование арендодателя (собственника)

№ и дата договора аренды, срок действия

Размер арендной платы, тыс. руб. в месяц

Порядок внесения арендной платы

Транспорт

1.

…

Оборудование

1.

…

Прочее имущество

1.

…