Диагностика на догоспитальном этапе

· Сбор анамнеза

Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни (D, 4). В частности уточняются следующие аспекты:

- время возникновение и характер проявлений заболевания;

- взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;

- наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;

- наличие сопутствующих заболеваний.

 

· Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи

- оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;

- визуальная оценка (D, 4) конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;

- оценка пульса и артериального давления;

- оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;

- определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.

· Электрокардиографическое исследование

Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА (D, 4).

Диагностика на стационарном этапе

На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты (D, 4):

- определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА (C, 2++);

- развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;

- определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.

Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:

- проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;

- в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;

- проходимость периферических артерий.

Дифференциальная диагностика

Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

– травматические повреждения мягких тканей конечности;

– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);

– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;

– острая и хроническая ишемия конечностей;

– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;

– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);

– спондилогенные болевые синдромы;

– артерио-венозные мальформации;

– лимфатические отеки.

Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом.

ЛЕЧЕНИЕ

Оказание скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе.

Помощь пациентам с венозными тромбозами оказывается линейными бригадами скорой медицинской помощи. На догоспитальном этапе проводится терапия, направленная на предупреждение прогрессирования внутрисосудистого тромбообразования и адекватное обезболивание:

– антикоагулянтные (гепарин натрия 10 000 ЕД внутривенно однократно) и антиагрегантные препараты (ацетилсалициловая кислота внутрь 375 или 500 мг) при отсутствии противопоказаний к применению таковых (C, 2+);

– адекватное обезболивание с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (метамизол натрия 50 % - 2,0 мл внутривенно).

Показания к госпитализации.

· Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.

· При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.

· Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся (D, 3):

– признаки ТЭЛА;

– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;

– тромбозы верхней и нижней полой вены;

– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;

– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;

– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;

– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе.

· Транспортировка с возвышенным положением пораженной конечности.

· При категорическом отказе пациента от госпитализации при наличии показаний к таковой необходимо рекомендовать срочное обращение в поликлинику по месту жительства для дообследования и осуществить активный вызов врача поликлиники.