Причины остановки сердца во время беременности

Акушерские причины

• Кровотечение
• Гестационная артериальная гипертензия.
• Перипаратальная кардиомиопатия.
• Анестезиологические осложнения.
• Катастрофы со стороны дыхательных путей.
• Передозировка или токсическое действие лекарственных средств (токсическое действие местных анестетиков).
• Интраоперационная остановка сердца после внутривенной инъекции 0,2 мг метилэргометрина во время операции кесарево сечения под спинальной анестезией. В качестве экстренной помощи может быть эффективным сублингвальное применение нитроглицерина при симптомах интраоперационного коронарного вазоспазма, развившегося после применения производных эрготамина.
• Эмболия околоплодными водами.

Не акушерские причины

• ТЭЛА.
• Инфекция/сепсис.
• Инсульт.
• Инфаркт миокарда.
• Болезни сердца.
• Врожденные.
• Приобретенные.
• Кардиомиопатия.
• Травма.

Частота летальности от кардиологических осложнений во время беременности увеличилась с 1991 года с увеличением возраста пациенток. В настоящее время кардиальная патология становится первичной причиной материнской смертности. Наиболее частые причины: инфаркт миокарда с последующей диссекцией аорты. Широкомасштабный обзор в США показал, что риск инфаркта миокарда во время беременности выше в 3–4 раза по сравнению с небеременными пациентками того же возраста [3].

Рекомендация 1. Во-первых, необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.

Не смотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.

Рекомендация 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно-легочной реанимации.

К ним относятся:

• анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи,
• ларингеальный отек,
• возрастающее потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза;
• сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации,
• высокая вероятность легочной аспирации,
• уменьшение площади грудины и комплайнса системы грудная клетка - легкие, вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких,
• увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки.

В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца.

В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Все попытки реанимации будут безуспешны, пока будет сохраняться компрессия нижней полой вены. Устранение компрессии достигается положением пациентки с наклоном на бок с использованием клина или ручным смещением матки. Улучшает венозный возврат возвышенное положение ног пациентки. Работает ли поворот влево? Исследование с применением манекена в разных положениях:

• Максимальная сила, приложенная при реанимации: 67% от массы тела
  36% при повороте на левый бок на 90 градусов
  55% при повороте на 27 градусов

При углах поворота > 30 градусов по горизонтальной оси, манекен или пациент соскальзывают с кровати [5].

Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30–50% вследствие аорто-кавальной компрессии. В связи с этим, сердечного выброса при непрямом массаже у беременной женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты заставили включить операцию кесарево сечение в комплекс мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке сердца.

Рекомендация3. Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии

Рекомендация 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно! Найдите для себя ответы на следующие вопросы:

• Прошли ли 3–4 минуты после остановки сердца?
• Есть ли ответ на проводимые у женщины реанимационные мероприятия?
• Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?
• Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например, судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, может быть, и не показано.

Это чрезвычайно высокие и трудновыполнимые требования, если учесть что остановка сердца у матери редкое и часто неожиданное осложнение. Они диктуют необходимость разработки четкого алгоритма и регулярных тренингов. Отсутствие четких стандартов в акушерстве и недостаточные навыки выполнения реанимационных мероприятий являются решающими факторами материнской заболеваемости и смертности. Проводимые неоднократно опросы акушерского и анестезиологического персонала родильных домов показывают значительный недостаток знаний и практических навыков по этой теме [1,2].

Основные мероприятия по поддержанию жизни у беременных: положить женщину на левый бок

Ручное смещение матки влево

Первая помощь:

• Вызов реанимационной бригады.
• Зафиксировать время.
• Положить пациентку на спину, сместить беременную матку влево или повернуть беременную, подложив под правую половину крестца клин.
• Начать непрямой массаж сердца, руки располагать выше,
  чем обычно, на 5-6 см.
• 100 нажатий в минуту.
• Компрессия/ декомпрессия 50%.
• НЕ ОСТАНАВЛИВАТЬСЯ!
• Поддержание проходимости дыхательных путей.

Специализированная помощь:

Все действия должны осуществляться экстренно и одновременно.

Сотрудники родильного отделения должны быть подготовлены к особенностям сердечно-легочной реанимации у беременных. Пациентке немедленно обеспечить полное мониторное наблюдение и дать 100% кислород. Установить венозный доступ толстой иглой.