ПМ.02   Участие в лечебно – диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01. Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях пациентов терапевтического профиля.

 

по специальности среднего профессионального образования

060501 «Сестринское дело», базовая подготовка

 

III курс 

 

 

Выполнил студент(ка)....………..…..группы

 

ФИО……………………………………………………………………………………

 

База практики………………………………………………………………………….

 

с «………»…………………..20  г.   по «……»………………………20 г.

 

 

Методический руководитель ПП.………………………………….………………...

 

Оценка за ведение учебной истории болезни……………………………………….

 

 

Нижний Новгород

2013

Дата и время поступления……………………………………………………………

Дата и время выписки………………………………………………………………...

Отделение……………………………………………………………………………...

Вид транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови…………………. Резус-принадлежность………………….

Побочное действие лекарственных препаратов (непереносимость)………………

………………………………………………………………………………………….

 

ФИО ……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

Пол …………… возраст …………………………………

Постоянное место жительства ……………………………………………………..

………………………………………………………………………………………….

 

Место работы (учебы), профессия или должность……………………..…………..

………………………………………………………………………………………….

Кем направлен больной……………………………………………………………...

 

Врачебный диагноз: основной………………………………………………………………….....................

………………………………………………………………………………………….………………………………………………………………………………………….

осложнения основного……………………………………………………………......

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

сопутствующий…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

 

Возможность общения с пациентом (подчеркнуть)

а. речь – сохранена, нарушена, отсутствует

б. слух – сохранен, нарушен, отсутствует

в. Зрение – сохранено, нарушено, отсутствует

 

Источник информации (подчеркнуть)

А. сам пациент

Б. родственники

В. Соседи

Г. медперсонал

Д. медицинская документация

 

Субъективное обследование

Жалобы (проблемы пациента)

На начало курации	На окончание курации
Основные   Дополнительные	Основные   Дополнительные

 

Анамнез болезни:

Когда и как заболел…………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

Как развивалось заболевание………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………….…………………………………………………………………………………………….

проведенные исследования и их результаты….…………………………………….

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

проведенное лечение и его эффективность

……………………………………………………….....................................................

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Анамнез жизни

Семейный……………………………………………………………………………...

Бытовые условия……………………………………………………………………...

Особенности питания…………………………………………………………………

Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).

 

Наследственность …………………………………………………………………….

 

Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………

 

Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

 

Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.

 

Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………….

Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………

Акушерско-гинекологический анамнез……………………………………………...

………………………………………………………………………………………….

Объективное обследование

На начало курации	На окончание курации

Общее состояние

Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое

Сознание

Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома

Настроение, адекватность

     

Положение

активное пассивное вынужденное активное пассивное вынужденное

Тип конституции

нормостеник астеник гиперстеник нормостеник астеник гиперстеник

Рост

   

Вес

   

Состояние кожи и слизистых

Цвет

Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность

Влажность

     

Тургор

     

Подкожно-жировой слой выражен

Слабо, умеренно, Ожирение –      ст.  

Лимфатические узлы

Не пальпируются Увеличены (какие)   Болезненные, безболезненные Не пальпируются Увеличены (какие)   Болезненные, безболезненные

Дыхательная система

Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания

       

Дыхание – ритм, глубина

     

Кашель (характер)

     

Мокрота (характер, количество, примеси)

     

Одышка, удушье (характер)

Экспираторная Инспираторная Смешанная   Экспираторная Инспираторная Смешанная  

Другие симптомы

   

Сердечно-сосудистая система

Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота

   

ЧСС

   

Дефицит пульса

   

АД

Левая рука Правая рука Левая рука Правая рука

Отеки, локализация

     

Желудочно-кишечный тракт

Аппетит

Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса   Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса  

Глотание

Нормальное, затруднено Нормальное, затруднено  

Язык

Чистый Обложен налетом (каким)   Чистый Обложен налетом (каким)  

Рвота, характер рвотных масс

   

Стул

Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя   Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя  

Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность,

 участие в дыхании, болезненность при пальпации)

     

Мочевыделительная система

Мочеиспускание

Свободное Затруднено Болезненно Учащено     Свободное Затруднено Болезненно Учащено