Диплом МК № 25266439 выдан 30 июня 2004 года, Николаев, Украина

выдавшей соответствующий документ, ее местонахождение (населенный пункт)

12. Ученая степень, ученое звание (при наличии) не имею

                                                                    (номер диплома, дата и место выдачи)

 

13. Семейное положение женат, свидетельство о заключении брака I-МП № 644556 выдано

(женат (холост), замужем (незамужняя),

12 августа 2014 года, Отдел записи актов гражданского состояния Администрации муниципального образования, Починковский район Смоленской области

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Жена	Дворцова Елена Сергеевна	06.02.1984 года, РСФСР, деревня Бесищево, Починковский район, Смоленская область	Российская Федерация	Россия, Смоленская область, Починковский район, деревня Лучеса, улица Молодежная, дом 15, квартира 2	Не работает
Мать	Дворцова Татьяна Ивановна	04.07.1962 года, Украинская ССР,      город Николаев	Украина	Украина, город Николаев, улица Ленина, дом 85, квартира 19	Не работает
Отец	Дворцов Владимир Александрович	13.09.1947 года, Украинская ССР, город Николаев	Украина	Украина, город Николаев, улица Ленина, дом 85, квартира 19	Пенсионер, не работает
Сестра	Пиастрова Анна Владимировна	21.11.1988 года, Украинская ССР, город Николаев	Украина	Украина, город Николаев, улица Ленина, дом 85, квартира 19	Не работает

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
12.2012	12.2015	не работал, не учился	Украина, город Николаев, улица Ленина, дом 85, квартира 19
12.2015	02.2016	Рабочий, Общество с ограниченной ответственностью «КРЭСПО»,	Россия, город Москва, улица 2я Песчаная, дом 4, квартира 33
02.2016	04.2017	Сварщик, Общество с ограниченной ответственностью «КРЭСПО»,	Россия, город Москва, улица 2я Песчаная, дом 4, квартира 33
04.2017	По настоящее время	Электрогазосварщик, Общество с ограниченной ответственностью «ПФ Эридан»	Россия, город Москва, бульвар Звёздный, дом 21, ЭТАЖ 1 ПОМЕЩЕНИЕ I, КОМНАТА 18

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ Доход по основному месту работы

 

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	263 219 рублей 89 копеек
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

 

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

 

и его код по ОКВЭД)

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря
			г.			г.			г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

 

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰

 

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹ 

 

 

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

 

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

 

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 775105956008, присвоен 27.10.2015 года, свидетельство серия 77 № 016612098, выдано                     Инспекцией Федеральной налоговой службы № 51 по городу Москве

 

22. Владеете ли русским языком   Владею, сертификат государственного тестирования по