Аутоиммунная гемолитическая анемия, обусловленная появлением холодовых агглютининов

Аутоиммунная холодовая гемолитическая анемия («гемолитичес­кая болезнь от охлаждения») составляет 26% от всех гемолитических анемий и обусловлена продукцией холодовых антител класса IgM к антигенам эритроцитов. В эритроцитах больных аутоиммун­ной холодовой гемолитической анемией имеется аномальный гликопротеин, вследствие чего эритроциты фиксируют С₃ компонент компле­мента в значительно большем количестве, чем в норме.

Различают две клинические формы заболевания: первичную (идиопатическую) и вторичную, развивающуюся при инфекционных и лимфопролиферативных заболеваниях.

Холодовые гемагглютинины реагируют с эритроцитами, циркули­рующими в сосудах, снабжающих кровью уши, нос, голени (в этих зонах температура ниже, чем в других областях). Антитела фиксируют комплемент на эритроцитах, в дальнейшем антитела отделяются от эритроцитов в зонах, имеющих более высокую температуру. Гемолиз эритроцитов инициируется взаимодействием фагоцитов с С_з компо­нентом комплемента. Разрушение эритроцитов происходит в результате фагоцитоза в селезенке, печени, костном мозге, но может осуществляться и внутри сосудов.

Заболевание чаще развивается у пожилых людей. У большинства больных заболевание развивается постепенно. Больные отмечают пло­хую переносимость холода, что проявляется резким побледнением (иног­да цианозом) пальцев рук (синдром Рейно), стоп, кончика носа, уш­ных раковин, а также выраженными жгучими болями в руках и ногах. Могут появиться нарушения трофики в виде некрозов кожи, нередко некротизируются и подлежащие ткани. Нарушения периферического кровообращения обусловлены агглютинацией эритроцитов в капилля­рах на холоде. У многих больных наблюдается ярко выраженная холодо­вая крапивница с интенсивным кожным зудом. Указанные изменения исчезают и не развиваются при пребывании больного в тепле.

Постепенно появляется общая слабость, снижение работоспособнос­ти, развивается умеренно выраженный анемический синдром, субъек­тивно он проявляется головокружением, иногда одышкой при физичес­кой нагрузке. Следует подчеркнуть, что анемия развивается или усиливается только в холодное время года и практически исчезает летом.

Желтуха, как правило, слабо выражена и наблюдается в холодную пору года. В этот же период появляется уробилинурия и отмечается потемнение мочи.

У многих больных обнаруживается увеличение печени и селезенки.

Длительные переохлаждения приводят к развитию гемолитических кризов, которые проявляются болями в поясничной области, высокой температурой тела, выделением мочи темного цвета (в связи с гемоглобинурией), увеличением степени анемии и усилением желтухи.

Лабораторные данные

Общий анализ крови — наблюдается нормохромная анемия, уме­ренно выраженная (НЬ 80-100 г/л), ретикулоцитоз. Анемия увеличи­вается в холодную и уменьшается в теплую пору года. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно нормальное.

Характерной особенностью холодовой формы аутоиммунной ге­молитической анемии является аутоагглютинация эритроцитов при комнатной температуре. Это обстоятельство затрудняет приготовление мазка периферической крови, подсчет количества эритроцитов, оп­ределение группы крови, а также обусловливает очень высокую СОЭ (характерный признак болезни). Агглютинация обратима и исчезает при помещении крови в термостат при температуре 37°С.

    Общий анализ мочи — в периоде обострения заболевания обнаружи­ваются белок, уробилин.

   Биохимический анализ крови — при обострении заболевания выяв­ляется умеренная неконъюгированная гипербилирубинемия, повы­шено содержание свободного гемоглобина и у-глобулинов.

Серологическое исследование крови — выявляются холодовые анти­тела. Для обнаружения антител используют непрямую реакцию Кумбса.

Диагноз

Основные диагностические критерии аутоиммунной гемолитичес­кой анемии с холодовыми агглютининами:

1. Развитие заболевания преимущественно у пожилых лиц.

2. Плохая переносимость холода и появление анемии с ретикулоцитозом и синдрома гемолиза преимущественно в холодное время года.

3. Наличие синдрома Рейно, холодовой крапивницы и акронекрозов (у многих больных синдром Рейно отсутствует).

4. Существенное увеличение СОЭ.

5. Аутоагглютинация эритроцитов во время взятия крови, невозмож­ность определить группу крови и резус-фактор в обычных лабора­торных условиях (аутоагглютинация эритроцитов исчезает при подогревании крови в пробирке или при помещении ее в термо­стат при температуре 37°С).

3.1. Выявление в сыворотке крови полных холодовых агглютининов в высоком титре с помощью непрямой рекции Кумбса.

3.2. Положительная провокационная проба с охлаждением (суть пробы: в сыворотке крови, полученной из перетянутого жгутом паль­ца, после опускания его в ледяную ванну определяется высокое содержание свободного гемоглобина).

Течение заболевания хроническое. Клинические проявления (ане­мия и синдром гемолиза) наблюдаются зимой, в холодные осенние и весенние дни и отсутствуют летом. Гемолитические кризы бывают редко. Выздоровление при идиопатической форме не наблюдается, смертельные исходы не частые. Трудоспособность больных постепен­но снижается.

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными х олодовыми агглютининами

Аутоиммунная гемолитическая анемия с двухфазными холодовыми агглютининами (пароксизмальная холодовая гемоглобинурия) обус­ловлена появлением двухфазных холодовых антител, относящихся к классу IgG и направленных против Р-антигенов эритроцитов. Это двухфазные холодовые гемолизины — реакция взаимодей­ствия антител с антигеном происходит с участием комплемента в две фазы. В первой фазе при температуре 0-15°С происходит фиксация ан­тител на эритроцитах с участием компонентов комплемента, а во второй фазе при температуре 37°С происходит внутрисосудистый гемолиз эритроцитов с участием компонентов комплемента. Первая фаза наблюдается при охлаж­дении тела больного, а вторая фаза (гемолиз) наступает при переходе пациента в теплое помещение. Комплекс «эритроцит больного + холодовое анти-Р-антитело нестабилен, легко разрушается при возвраще­нии пациента в помещение с оптимальными температурными услови­ями, при этом антитела поступают в плазму. Однако на эритроцитах остаются фиксированные компоненты комплемента и они вызывают гемолиз, который является преимущественно внутрисосудистым, но в определенной мере осуществляется также и в селезенке, печени, кост­ном мозге. Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов-киллеров, макрофагов.

Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия может быть: первичной (идиопатическая); вторичной (при третичном сифилисе, вирусных респираторных инфекциях, кори, эпидемическом паротите).