Взаимодействие лекарственных средств

Взаимодействие ЛС - это изменение фармакологического действия или силы одного препарата при одновременном назначении другого препарата.

Знания об основных лекарственных взаимодействиях позволят врачу повысить безопасность проводимой терапии.

В медицинской практике все более широкое применение находит одновременное назначение нескольких лекарственных средств (комплексная фармакотерапия) – полипрагмазия. Последняя является одной из причин побочных явлений. При этом может изменяться как выраженность, так и характер основного эффекта, его продолжительность или усиливаться побочные эффекты.

Так, прием 2-х препаратов приводит к лекарственным взаимодействиям у 6% пациентов. Прием 5 препаратов увеличивает их частоту до 50%. При приеме 10 препаратов риск лекарственных взаимодействий достигает 100%.

«Больше» в лечении не всегда означает «лучше» (В.П. Померанцев).

СЛАЙД

2 группы несовместимостей

В зависимости от места, где происходит взаимодействие компонентов или лекарственных препаратов выделяют 2 группы несовместимостей: Фармацевтические и Фармакологические

При составлении экстемпоральной прописи не всегда учитывается возможность взаимодействия ингредиентов между собой. Следствием такого взаимодействия может быть образование новых соединений с активностью, отличной от активности исходных веществ. 

Таким образом, несовместимыми следует считать такие сочетания ингредиентов ЛП при изготовлении, хранении или применении которого вследствие взаимодействия компонентов происходит нежелательное изменение химического состава, физико-химических и органолептических свойств лекарства и приводить к

1. утрате лекарственным препаратом терапевтической эффективности

2. приобретению им токсических свойств.

 

СЛАЙД

Фармацевтические (физико-химические) несовместимости

1. изменение растворимости (образование осадков, изменение окраски, появление запаха и выделение газа)

2. коагуляция коллоидов и растворов

3. разрушение дисперсных систем (суспензий, эмульсий)

4. отсыревание и расплавление порошков

5. адсорбционные явления в лекарствах и комплексообразование

 

Фармацевтические взаимодействия связаны с химической несовместимостью лекарств в процессе их изготовления или хранения, а также при смешивании в одном шприце. В результате фармакологическая активность у препаратов снижается или исчезает, а иногда появляются даже новые, токсические свойства.

СЛАЙД

Примеры фармацевтического (химического) антагонизма

 

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ несовместимости

 

СЛАЙД

Фармакокинетическое взаимодействие - изменение одной или нескольких характеристик объекта на этапе всасывания, распределения, метаболизма или экскреции. Определяется параметрами:

1. концентрация в сыворотке

2. время полужизни

3. связывание с белками

4. количество в крови свободного препарата

5. скорость и количество выделяемого препарата

Взаимодействия на этапе всасывания. Существуют препараты, как угнетающие, так и стимулирующие всасывание ЛС. Важное значение имеют такие показатели как скорость всасывания и полнота всасывания (соотношение между вводимой дозой препарата и его концентрацией в крови).

Так, изменения скорости всасывания (прежде всего снижение) важны вострых ситуациях, когда есть необходимость быстрого получения пика активности и максимального эффекта препарата.

СЛАЙД

Причины несовместимости при всасывании ЛС:

1. Химический и физико-химические взаимодействия препаратов между собой и с компонентами пищи (формирование комплексных соединений или хелатов). Тетрациклины (метациклин, доксициклин) при взаимодействии с препаратами, содержащими Са, Аl, Fe, Mg) образуют нерастворимые комплексы, которые не всасываются.  Антацидные средства (содержат А l, Mg) уменьшают полноту всасывания Н₂ – гистаминоблокаторов (циметидин) и других средств, поэтому их принимают ч/з 2 часа после антацидов.

2. Изменение кислотности ЖКТ. Это приводит к изменению ионизации молекул ЛВ и их растворимости в липидах (неионизированные ЛВ легко проникают мембраны). Антациды, повышая рН желудочного сока увеличивают ионизацию кислых ЛВ, снижают их растворимость в липидах, что замедляет всасывание (непрямые антикоагулянты, фенобарбитал, сульфаниламиды, салицилаты, бутадион и др.).

3. Состояние моторики и перистальтики ЖКТ может оказывать влияние, как на скорость абсорбции, так и на количество препарата, попавшего в кровь.

Усиление моторики обычно приводит к увеличению скорости всасывания, но это не распространяется на конечное количество попавшего в кровь препарата (антихолинэстеразные и слабительные средства замедляют всасывание ЛС). Очень резкое усиление моторики (например, при диареи) назначение трудно всасывающихся лекарственных средств приводит к существенному снижению скорости всасывания.

Замедление моторики снижает скорость всасывания и не влияет на количество препарата, попавшего в кровь. Напротив, некоторые препараты, замедляющие перистальтику (холиноблокаторы) ускоряют всасывание, например дигитоксина и тетрациклина.

4. Изменения проницаемости слизистой и активного транспорта (например, неомицин оказывает токсическое действие на слизистую кишечника, что приводит к ухудшению всасывания дигоксина, препаратов железа, фолатов и витамина В₁₂).

5. Состояние микрофлоры кишечника. Противомикробные средства широкого спектра действия вызывают нарушения всасывания и образования витамин B₁₂ (анемии), а также тормозят синтез витамина К в кишечнике и тем самым усиливают действие непрямых антикоагулянтов (опасность кровотечения).

6.  Режим питания. Прием ЛС вместе с пищей может отразиться как на фармакокинетике, так и фармакодинамике препарата. Например:

Молоко увеличивает скорость и полноту всасывания таких лекарств, как НПВС (реопирин, бутадион, диклофенак, индометацин), Резерпин, ГКС (преднизолон, дексаметазон и др.). Следовательно, перечисленные ЛС рекомендуется принимать за 30-60 минут до еды и запивать молоком.

ЧАЙ содержит танин, который образует в желудке трудно всасывающиеся комплексы с некоторыми ЛС:

• алкалоиды: папаверин, платифиллин, кодеин, резерпин

• нейролептики фенотиазинового ряда (аминазин) и бутирофеноны (галоперидол). Поэтому, перечисленные препараты нельзя запивать чаем, т.к. при этом резко уменьшается не только скорость, но и полнота всасывания лекарств и, следовательно, их терапевтическая эффективность.

Некоторые липофильные препараты рациональнее принимать после еды, поскольку пища стимулирует отток желчи, а желчные кислоты способствуют растворению жирорастворимых молекул лекарственного вещества (например, верошпирон, противогрибковые, противопротозойные средства, производные нитрофурана).

Также следует принимать после еды и производные бензодиазепина (диазепам. феназепам, тазепам, нозепам, мезапам), т.к. пища снижает скорость всасывания, но увеличивает ее полноту и пролонгирует эффект.

Для пояснения:

СЛАЙД

Лекарство «объект» - препарат, у которого меняется действие

Лекарство «фактор» - препарат, после назначения которого, поменялось действие объекта.

 

СЛАЙД

ПРИМЕРЫ: нежелательные сочетания ЛС на уровне всасывания

Некоторые практические рекомендации приема лекарств

1. Если таблетки принимать натощак, то их следует измельчить, разжевать и запить теплой водой. Исключение: таблетки, имеющие покрытие измельчать нельзя. Драже запивать теплой водой.

2. Запивают молоком жирорастворимые препараты: индометацин, йодистый калий, гризеофульвин и др.

3. Антибиотики (тетрациклин, метациклин, доксициклин), барбитураты, препараты железа желательно запивать кислыми соками.

4. Необходимо обильное щелочное питье после приема сульфаниламидных препаратов.

5. За 15-30 мин перед сном назначают снотворные средства (барбитураты) и растительные слабительные (препараты сенны, крушины, ревеня) и т.д.